Livre 2

Le guide juridique de l’infirmière libérale

1 - Où en est l'exercice libéral

OU EN-EST L’EXERCICE LIBERAL

Où en sont les soins infirmiers à domicile ?

Les soins infirmiers à domicile sont en développement… et ce développement leur impose une organisation et une gestion de haute qualité. Les infirmiers se sont beaucoup focalisés sur la pratique des soins, et globalement, le résultat est de bon niveau, et les cabinets sont des structures économiques saines. Mais ils doivent renforcer leur gestion, leur cadre juridique d’exercice, et prendre place dans les structures en réseau.

Quelles sont les évolutions de ce secteur professionnel ?

Sur ce point, il n’y a pas de meilleure initiation au débat que de lire les dispositions générales de la Convention nationale infirmière, qui marquent les préoccupations des organisations syndicales et des organismes d’Assurance maladie, dans le cadre fixé par les pouvoirs publics. L’utilité de l’exercice libéral, incontournable en termes de santé publique, doit trouver des relais : un niveau d’activité permettant la qualité des soins, des gages de formation et de bonne organisation des cabinets, une répartition correcte sur le territoire, le travail en lien avec les structures locales existantes.

C’est la fin des petites structures ?

En aucun cas. La prise en charge des patients est un besoin public, et les pouvoirs publics se doivent d’intervenir pour réguler l’offre de soins, et au fil du temps, s’affirme la volonté de créer des réseaux et des structures collectives. S’agissant de la santé publique il n’est pas possible de laisser la régulation à la seule initiative privée. Ceci dit, les petits cabinets infirmiers ont tout leur avenir dans cet ensemble. C’est un bon modèle économique, les patients apprécient le service rendu et il y a très peu de litige sur la qualité des soins. En revanche, les petites structures doivent se mettre au niveau, sur la gestion, le juridique et la qualité, et c’est à portée de main. Avec des structures simples et non coûteuses, les IDEL répondent à la demande soins, avec des prestations de haut niveau s’agissant des soins techniques ou du maintien à domicile. Les IDEL ont tout l’avenir devant elles.

L’activité va-t-elle se maintenir ?

Oui, car il s’agit de répondre à une demande. Trois facteurs jouent : le vieillissement de la population, le renforcement des capacités de soins à domicile et la gestion hospitalière des séjours, qui pousse hors de l’hôpital dès que les soins lourds ont pris fin. La qualité des soins infirmiers à domicile est devenu un enjeu majeur, et le restera. À côté des structures intermédiaires que sont l’hospitalisation à domicile (CSP, Art. R. 6121-4 et D. 6124-306 s), les services de soins infirmiers à domicile (CASF, Art. D. 312-1 s et R. 414-137 s), les maisons de santé pluriprofessionnelle (CSP, Art. L. 6323-3) et d’autres que le législateur multiplie, la pratique libérale infirmière joue un rôle central.

Les infirmiers libéraux offrent un service de grande qualité, qui s’adapte très bien à l’évolution des besoins.

La Cour des comptes a estimé que la place prise par les soins infirmiers était à la dérive…

Selon le rapport de la Cour des Comptes 2015, les remboursements de soins infirmiers ont été multipliés par 2,7 depuis 2000, selon un taux de progression annuel moyen de 6,6 %. Les actes médico-infirmiers (AMI) représentent 40 % des honoraires et les actes infirmiers de soins (AIS) 35 %, ces derniers augmentant plus vite sur la période récente. Le solde est constitué par les frais de déplacement, les indemnités forfaitaires de déplacement et indemnités kilométriques. Cette augmentation en masse est donc incontestable.

Ensuite, la Cour a déraillé en appelant à plus de contrôle. L’augmentation des volumes est liée à l’accroissement de la demande de soins, et non pas aux fraudes ! Accréditer que la fraude sous-tendrait le travail infirmier en libéral n’est pas acceptable. Il y a des fraudes, comme dans tout système, et mais c’est marginal. De plus, il faut aussi prendre en compte le bienfait apporté aux patients, en évitant l’hospitalisation ou le long séjour, et les économies faites grâce au maintien à domicile de patients atteints de pathologies et handicaps lourds.

Pourquoi cette importance du juridique ?

Importance logique et sans excès… L’IDEL n’est pas avocat, et le libéral est parfaitement gérable avec un peu d’organisation et de bon sens. Les IDEL exercent en fonction de textes, et qu’il faut se mettre au niveau de ces textes. Il s’agit de la qualité des structures, mais aussi de l’organisation du travail. On voit nombre de cabinets, qui travaillent bien, mais se trouvent embrouillés du fait d’une mauvaise rédaction des contrats d’exercice, et d’autres qui, par du fait d’une tenue administrative défectueuse, sont confrontés à de grandes difficultés.

On parle de qualité de soins, mais c’est surtout un objectif ambitieux…

Le patient a droit à des soins de qualité, comme l’énonce l’article L. 1110-5 CSP :

« Toute personne a, compte tenu de son état de santé et de l’urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit de recevoir, sur l’ensemble du territoire, les traitements et les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l’efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire et le meilleur apaisement possible de la souffrance au regard des connaissances médicales avérées ».

L’enjeu est la mise en œuvre de ce droit aux meilleurs soins, et les IDEL apportent un service de grande qualité, au moindre coût pour l’Assurance-maladie, permettant des prises en charge à domicile soit pour compenser la dépendance ou le handicap, soit pour répondre à des situations qui évitent l’hospitalisation. Le régime peut toujours être amélioré, ce qui justifie les discussions régulières entre l’Assurance-maladie et les syndicats, mais les bases sont saines, et permettent un très bon exercice professionnel dans l’intérêt des patients.

Existe-t-il, sur ce registre, des textes spécifiques à la profession infirmière ?

Oui, tout à fait. Comme tout professionnel de santé, l’infirmier doit délivrer des soins « consciencieux, attentifs et fondés sur les données acquises de la science », selon la formule incontournable de la jurisprudence. Pour atteindre cet objectif de qualité, l’article R. 4312-10 du CSP ajoute que « l’infirmier y consacre le temps nécessaire en s’aidant, dans toute la mesure du possible, des méthodes scientifiques et professionnelles les mieux adaptées »

Quelle conciliation avec le financement par l’Assurance-maladie ?

On entre dans la technique. Pour les infirmiers, la base est la convention nationale du 22 juin 2007, adoptée par l’arrêté du 18 juillet 2007, plusieurs fois modifiée et encore en 2014.

Cette convention affiche la volonté de concilier la qualité des soins et les capacités de financement, comme l’énonce le préambule :

« Afin de préserver le caractère universel, obligatoire et solidaire de l’assurance maladie auquel elles sont attachées, les parties signataires entendent contribuer, chacune pour leur part, à la qualité des soins et au bon usage des ressources qui lui sont consacrées par la collectivité. Conscientes de la situation financière de l’assurance maladie, les parties signataires ont pour objectif d’accroître l’efficience du système de soins, de manière à participer à son équilibre économique tout en dégageant les ressources nécessaires à la juste rémunération des actes infirmiers ».

Cette formulation pondérée est un classique en droit de la Sécurité sociale. Dans le même esprit, l’article 2.4 engage la profession infirmière à « un effort collectif visant à favoriser le bon usage des soins et le respect des règles de prise en charge collective », et les infirmiers doivent « optimiser l’activité en soins infirmiers dans des conditions telles que les patients bénéficient de soins permanents, continus, éclairés, consciencieux et conformes aux données acquises de la science ».

Comment cela est-il organisé sur le plan technique ?

Le remboursement par l’assurance maladie des actes pratiqués est subordonné à leur inscription sur une liste – la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) – établie par le collège des directeurs de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, qui est évolutive (CSS, Art. L. 162-1-7). Les actes de soins effectués par les infirmiers ne peuvent donner lieu à remboursement que s’ils respectent les conditions fixées par la NGAP (CSS, Art. L. 133-4 et L. 321-1, et articles 5 et 7 de la première partie de la NGAP. Jurisprudence : Soc., 12 mars 1998, n° 96-16825, publié ; Soc., 18 juin 1998, n° 96-22428, publié).

Cette nomenclature fait-elle le lien avec les bases du métier ?

Tout-à-fait, la NGAP n’est pas qu’une liste d’actes. L’article 5.4.1. souligne l’effort attendu de l’IDEL pour s’impliquer dans les situations individuelles des patients :

« Les parties signataires entendent promouvoir des soins de haute qualité, par une prise en charge des malades par les infirmières comportant notamment l’analyse de situation des patients, l’accomplissement de leur rôle propre, les contrôles préalables à l’exécution des soins, la surveillance et le dépistage des réactions immédiates et des effets secondaires, la relation d’aide thérapeutique, la transmission des informations et l’identification des besoins en suppléances ».

Pour une bonne compréhension, il faut faire le lien entre le listing de la NGAP et les textes qui sont le fondement de la profession, à savoir le décret de compétence, qu’on retrouve aux articles R. 4311-1 et suivants du CSP, et le code de déontologie, qu’on peut lire aux articles R. 4312-1 et suivants du CSP.

Juridiquement, le schéma est lié à l’ordre hiérarchique des textes : au départ un trouve un accord signé entre les syndicats et les organismes d’assurance-maladie, n’engageant que les signataires ; pour lui donner une portée générale, l’accord est approuvé par un arrêté ministériel ; cet arrêté, le plus bas dans la pyramide des textes, doit être interprété en fonction des deux décrets qui fondent l’exercice professionnel, et des lois qui assoient le système.

Quelles évolutions ?

Les syndicats sont en relation permanentes avec l’Assurance-maladie est les pouvoirs publics, et c’est à de voir comment évoluer pour aborder un avenir changeant. Globalement, l’exercice libéral doit permettre un plein investissement sur les compétences de l’infirmière, ce qui suppose aussi d’assumer et de se dégager du contre-modèle, contraire aux textes et à la déontologie, d’une infirmière sous encadrement médical, pour aller vers une saine coopération.

2 - Le conventionnement

LE CONVENTIONNEMENT

Le conventionnement est-il obligatoire ?

Non, mais c’est le seul procédé permettant une prise en charge par l’Assurance-maladie.

S’agissant de la prise en charge des actes des professionnels de santé par l’Assurance-maladie, le régime général en France est de laisser les partenaires, c’est-à-dire les syndicats professionnels et l’Assurance-maladie négocier, dans le cadre fixé par la loi, le meilleur modèle car pour être pertinent, il faut connaître les modalités pratiques. Lorsque, après négociation, la convention est signée, elle est endossée par le gouvernement sous la forme d’un arrêté d’homologation.

Dans un litige, les tribunaux appliqueront donc les textes législatifs et réglementaires du code de la santé publique, et les dispositions de la Convention. Dans la mesure où les règles ont été établies par les professionnels concernés, elles sont considérées de qualité, et font l’objet d’une application stricte par les tribunaux.

Que contient la convention ?

Ce qu’on appelle la « convention », comprend en réalité de deux documents : un texte général, qui fixe des objectifs, les règles et les modalités d’application, qui est la convention à proprement parler, et un texte technique permettant la cotation des actes et le remboursement, la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP). La NGAP, qui est souvent ajustée, se compose de deux parties :

les conditions générales, c’est-à-dire l’ensemble de règles de facturation applicables à toutes les professions de santé conventionnées ;
la nomenclature des actes médicaux, dans laquelle on trouve les actes infirmiers et qui se présente sous la forme d’une liste d’actes avec leur cotation spécifique.

Que signifie « être conventionné » ?

Pour bénéficier du régime de remboursement par l’assurance-maladie, l’IDEL adhère au texte de la convention : elle devient donc une infirmière conventionnée, et il s’engage à respecter les tarifs conventionnels et la NGAP pour la facturation des soins qu’il dispensera.

Comment effectuer ce conventionnement ?

L’IDE doit commencer à se renseigner, via le site de l’Assurance-Maladie – Ameli pour les infirmiers – les syndicats, qui donnent beaucoup d’informations, et des collègues expérimentés. Si les conditions semblent remplies, elle va prendre rendez-vous auprès de la Caisse d’Assurance maladie du lieu envisagé pour l’exercice.

Quelle condition de diplôme ?

L’infirmière doit être titulaire d’un diplôme d’État infirmier obtenu en France, en Suisse ou dans un État membre de l’Union européenne.

Y-a-t-il une condition d’ancienneté dans la profession ?

Oui. Le diplôme d’Etat d’infirmière garantit la qualification des professionnelles qui en sont titulaires, mais en application de l’article L. 162-12-2 du code de la sécurité sociale, la convention reconnait que la spécificité de l’exercice libéral nécessite une expérience professionnelle préalable d’une durée minimum acquise en équipe de soins généraux au sein d’un service.

Les modalités sont définies avec détail, mais dans en termes généraux, l’infirmière doit disposer dans les 6 années précédant sa demande d’installation, de la réalisation d’une expérience professionnelle de :

24 mois, soit 3 200 heures, acquis en équipe de soins généraux au sein d’un service organisé (établissement de soins, groupement de coopération sanitaire…), sous la responsabilité d’un médecin ou d’un infirmier cadre, avec une pratique effective et diversifiée des soins, ou
24 mois en qualité de remplaçant d’un infirmier libéral conventionné sous contrat de remplacement, et en plus des 18 mois ou 2 400 heures acquis en équipe de soins généraux dans les 6 ans précédant la demande de remplacement.

Des dérogations ?

Elles sont exceptionnelles. Ces dérogations peuvent être accordées au cas de carence démographique dans certaines zones géographiques posant la question de l’accès aux soins des patients.

L’installation est-elle toujours possible ?

Non. Devant la nécessité de réguler la démographie infirmière libérale, la convention a prévu une classification du territoire en trois zones :

les zones « très sous dotées », pour lesquelles sont prévues des mesures d’incitation à l’installation et au maintien en exercice libéral ;
les zones « sur dotées », pour lesquelles l’accès au conventionnement d’une infirmière ne peut intervenir que si une autre infirmière cesse son activité définitivement dans la zone considérée ;
les autres zones, où l’exercice libéral sous convention n’est soumis à aucune autre condition particulière.

C’est donc compliqué dans les zones « sur dotées » ?

Oui, car c’est bloqué. Il faut la cessation définitive d’activité d’un infirmier libéral conventionné dans cette zone, et un projet professionnel ayant pour objectif la continuité dans la prise en charge de l’activité assurée par l’infirmier cessant son activité.

L’infirmière doit exposer :

le lieu et les conditions exacts de l’installation projetée, à savoir la reprise d’un cabinet, l’intégration dans un cabinet de groupe,..,
les possibilités d’intégration de son activité au regard des professionnels déjà installés dans la zone.

Comment savoir si une place se libère ?

Par la connaissance sur le terrain, et en interrogeant la CPAM.

Des dérogations ?

La Convention prévoit quelques cas possibles de dérogations :

un changement d’adresse du cabinet professionnel de l’IDEL, sous réserve de justifier d’une activité libérale conventionnée dans ce cabinet, durant cinq ans, et dans les deux ans précédant la demande, d’avoir réalisé plus de la moitié de cette activité auprès de patients résidant dans la zone « sur-dotée » visée pour exercer;
une situation médicale grave du conjoint, d’un enfant, ou d’un ascendant direct;
la mutation du conjoint;
une situation personnelle entraînant un changement d’adresse professionnelle.

Quel est le mécanisme de prise en charge ?

L’infirmière pratique les actes en fonction de la prescription, qui est une DSI (Démarche de soins infirmiers) pour les séances de soins infirmiers, cotées AIS, et une prescription médicale pour les actes techniques, cotés AMI. Ensuite, et par référence au listing de la NGAP, l’IDEL effectue une facturation en fonction de la cotation des actes.

Qu’est-ce que l’entente préalable ?

Pour les actes AIS et certaines prises en charge complexe en AMI, l’IDEL doit d’abord adresser une demande d’entente préalable au service médical de la Caisse. Si la Caisse n’a pas exprimé un refus dans les 10 jours, l’acceptation tacite est certaine. Dans la circulaire CIR-26/2003 du 11 février 2003, la CNAM souligne : « La règle tenant à la fixation d’un délai de réponse ne saurait souffrir aucune exception dans son application sauf à vouloir dénaturer l’entente préalable ».

Que dit la jurisprudence ?

La jurisprudence de principe a été posée par la Cour de Cassation par trois arrêts rendus le 23 janvier 1997 (Cass. Civ. 2eme, 23 janvier 1997, n° 94-18438 ; 94-18739 ; 94-646)

« Faute de réponse dans le délai de 10 jours à la demande d’entente préalable pour la prise en charge d’acte de rééducation, le silence de la Caisse vaut approbation de la cotation proposée pour ces actes. Il en déduit exactement qu’ayant accepté de prendre en charge les actes litigieux, selon la cotation approuvée par elle, la Caisse ne peut ultérieurement invoquer les dispositions de l’article L 133-4 du Code de la sécurité sociale pour recouvrer auprès du praticien les prestations qu’elle a versées ».

Le Conseil d’Etat a adopté la même solution (Conseil d’État, 23 juillet 2010, n° 327268).

Cet accord est donc définitif ?

Oui sur le principe, mais l’accord ne vaut que si les conditions de délivrance des soins s’accordent aux règles de prise en charge (Cass. Civ. 2eme, 9 mars 2017, n° 16-11195). A défaut, la demande d’entente préalable s’avère inopérante et l’organisme d’assurance maladie est fondé à récupérer le montant des sommes correspondant à la part des actes et prestations qui sortent du champ d’application de la règle de prise en charge » (Cass. Civ. 2eme, 12 mars 2015, n° 14-14647).

Qu’est-ce que la télétransmission des documents nécessaires au remboursement ?

Toute infirmière conventionnée s’engage à proposer le service de la télétransmission des feuilles de soins aux assurés sociaux, et il met en œuvre les moyens nécessaires à la réalisation et à l’émission des feuilles de soins électroniques, gérées par le GIE SESAM-Vitale.

L’infirmière a la liberté de choix de l’équipement informatique grâce auquel elle effectue cette télétransmission des feuilles de soins électroniques.

3 - Conseils pratiques pour le démarrage dans la profession

Conseils pratiques pour le démarrage dans la profession

Y-a-t-il un modèle juridique ou économique ?

Non. Chaque cabinet IDEL est spécifique, avec des caractères propres. Si l’on peut parler de conseils pratiques, c’est avec égard pour cette diversité. Donc quelques bases de raisonnement, préalable à l’examen individualisé des situations, et en sachant que le cabinet va nécessairement évoluer au fil du temps, et qu’une solution bonne à un moment ne le sera peut-être plus quelques années plus tard.

Comment synthétiser les exigences de l’exercice libéral ?

L’exercice libéral amène à une relecture complète de la pratique professionnelle et pour deux raisons. D’abord, la pratique des actes est bien différente en établissement et au domicile, et ensuite l’IDEL doit apprendre à gérer les relations avec la patientèle, assurer la bonne tenue administrative de son cabinet, et intégrer les règles liées au conventionnement.

Où s’informer ?

D’abord, sur le terrain, pour mesurer quelle est la réalité de l’exercice libéral afin de voir si vraiment cela convient non. Tout commence par un remplacement, et en choisissant des cabinets de bonne réputation. Puis viendra une expérience comme collaborateur, chaque fois en se faisant expliquer les données du métier. Cette expérience pratique est indispensable, mais pas suffisante. L’infirmier doit chercher lui-même quelles sont les bonnes règles, par la lecture des textes, des démarches directes auprès de l’assurance-maladie, des formations adaptées et sachant prendre les conseils auprès de professionnels aguerris, de l’Ordre, d’un représentant syndical ou d’un avocat spécialisé.

Quelles autres démarches ?

L’IDE doit se faire enregistrer auprès de l’ARS pour obtenir le numéro ADELI. A la suite, elle obtiendra du Service ADELI de l’ARS la Carte de Professionnel de Santé (CPS), qui sera sa carte d’identité professionnelle électronique. Elle contient les données d’identification de son porteur : identité (n° d’identification, nom patronymique, nom d’exercice…), profession, spécialité, identification du mode et du lieu d’exercice.

Sur le plan social ?

L’IDE doit déclarer son activité à l’URSSAF dans les 8 jours qui suivent le début de son activité, via un formulaire, et transmettre ces informations au Centre de Formalités des Entreprises (CFE), ce qui permet d’obtenir un numéro de SIRET.

Elle doit aussi s’affilier à la CARPIMKO, la caisse de retraite et de prévoyances des infirmiers.

Le mode de fonctionnement est très complexe…

Non. L’infirmière va créer sa propre entreprise, et elle obtiendra les paiements directement de l’assurance-maladie : cela impose donc nécessairement une bonne gestion et une aptitude à appliquer des règles techniques. Mais c’est parfaitement jouable, passé le temps du rodage, c’est un mode d’exercice sécurisé, bien organisé et valorisant.

La formation professionnelle est une obligation ?

C’est une obligation, et la formation professionnelle, indispensable dans tous les secteurs, est cruciale pour l’exercice libéral. L’infirmier libéral doit avoir la préoccupation d’un cabinet respectant la réglementation, et la formation est donc un devoir prioritaire. Il est très bien de faire le lien avec l’expérience pratique dans divers cabinets, mais l’infirmier ne peut pas recopier d’autres modèles. Il doit définir lui-même son positionnement par rapport aux textes.

C’est l’application de l’article R. 4312- 46 :

« Pour garantir la qualité des soins qu’il dispense et la sécurité du patient, l’infirmier a le devoir d’actualiser et de perfectionner ses compétences. Il prend toutes dispositions nécessaires pour respecter ses obligations en matière de développement professionnel continu ».

La formation évite de faire des erreurs…

… oui, et souvent au détriment du cabinet. Le droit professionnel peut toujours être amendé, mais les bases sont saines, et permettent de conjuguer une vraie indépendance professionnelle, une excellente qualité des soins et un bon niveau d’activité. La formation évite de faire des erreurs et permet aussi de mieux développer les opportunités du métier.

Quelles relations vis-à-vis de la Caisse d’assurance-maladie ?

La question est fort sensible car les prises en charge mettent en lien avec diverses structures, mais la CPAM garde le rôle pivot.

Il faut chercher à entretenir les meilleures relations avec la Caisse d’assurance maladie : c’est un élément déterminant de stabilité. Aussi, il faut se renseigner, demander des avis et participer aux réunions d’information. De plus, l’expérience montre qu’à partir d’une application générale des textes, les caisses adoptent des modalités de fonctionnement qui peuvent être sensiblement différentes. S’il reste des désaccords, il faut chercher à les éclaircir : la Caisse peut avoir tort, mais l’IDEL ne peut maintenir son analyse que s’il dispose d’arguments étayés.

En pratique ?

Il existe des référents et des contacts au sein des services. Aussi, il faut les saisir de demandes écrites et argumentées d’interprétation des textes et de conduites à tenir. Si l’IDEL n’est pas d’accord, elle se renseigne, trouve des sources pertinentes, interroge ses correspondants et répond au service. Si le différend persiste et joue sur une part significative de l’activité, il faut alors prendre un avis spécialisé auprès d’un avocat, qui donnera un avis en référence à la jurisprudence.

Faut-il être assuré ?

Oui, bien sûr. L’IDEL a l’obligation de conclure en contrat de responsabilité civile, et il existe plusieurs compagnies sur le secteur, qui offrent des prestations correctes. Il est également nécessaire de souscrire en parallèle un contrat de protection juridique, qui permet, en cas de besoin, permet d’obtenir de premiers conseils auprès du service juridique de la compagnie, mais surtout une participation aux frais de défense, lorsqu’il y a une procédure. La compagnie peut proposer le nom d’un avocat, mais l’IDEL peut aussi librement choisir. La compagnie rembourse les honoraires en fonction de son barème.

Les deux contrats d’assurances doivent être des appuis sûrs, et avant de signer, il est recommandé de contacter plusieurs compagnies pour voir celle qui présente les prestations les plus adaptées.

Un contrat de prévoyance ?

C’est largement conseillé, et cela offre un appui bien appréciable, en cas d’arrêt de travail. Là encore, il faut examiner précisément les offres des compagnies, et en consulter plusieurs, pour ne pas être surpris le moment venu.

Faut-il créer une structure juridique d’exercice ?

Tout dépend du type de cabinet.

Une infirmière peut exercer à titre libéral strict, seule avec une ou plusieurs collaboratrices. Cela reste un modèle très fréquent, qui marche bien, et qui convient à tout le monde. L’IDEL titulaire s’investit beaucoup dans le travail, reçoit les redevances versées et reste maître des lieux. En fonction de la charge de travail, les collaborateurs rejoignent un cabinet bien tenu, paient une redevance mais ne se préoccupent pas de la gestion, et exercent dans de bonnes conditions. Le système peut durer des années.

Qu’est ce que la société de fait ?

La société de fait est une autre solution, souvent pratiquée car elle correspond bien aux besoins des infirmières. De plusieurs IDEL exercent commun auprès d’une patientèle unique, avec un regroupement des moyens (local, téléphone, secretariat…). Chaque infirmière est juridiquement indépendante. L’organisation au jour le jour peut être purement intuitive, par accord verbal, mais il est souhaitable de rédiger un contrat d’exercice en commun prévoyant les modalités, pour la vie de tous les jours et les plannings. A partir d’un planning commun, elle gère de manière autonome son activité et ses facturations. Pour autant, il y a développement d’une clientèle en commun, avec des prises en charge continue et une notoriété du cabinet qui profite du travail de tous. Cette patientèle a une valeur patrimoniale et qui est régie par un contrat de société, mais par la loi en tant que bien commun. Lorsqu’il y a des difficultés de fonctionnement ou séparation, il faut discuter, mais l’absence de contrat écrit laisse le jeu aux règles du Code civil.

On peut avoir le sentiment qu’une société de fait c’est « hors-la-loi »…

Eh bien pas du tout. C’est au contraire une relation régie par la loi, mais sans statut spécifique écrit. Ce système permet le travail en commun dans la durée, en préservant la stabilité et la valeur de la patientèle, sans avoir à supporter les formalités et contraintes d’une structure. Dans la mesure où la mise en commun matérielle est limitée, c’est une bonne solution pour les IDEL.

Une société de fait IDEL peut-elle acheter son local ?

Non, car elle n’a pas la personnalité juridique. D’ailleurs, il n’est jamais bon que la même structure soit prioritaire et gère le cabinet. S’il y a un accord solide entre les infirmières, il faut acheter en créant une SCI et en signant un bail. Quoiqu’il en soit, je déconseille l’achat groupé du local. Le libéral inclut une dimension de liberté, et après un certain temps, la séparation d’un cabinet, pour des raisons liées à l’organisation du travail ou à la vie de famille, relève des choses normales. Or, la propriété commune du local deviendrait alors source de difficultés.

Qui des créations de société ?

Les IDEL peuvent se regrouper dans une structure formalisée en constituant une société, à savoir une société civile professionnelle (SCP) ou une société d’exercice libéral (SEL). Juridiquement, c’est alors la société qui exerce la profession, et les infirmiers sont simplement membres de cette société. La participation de chacun est individualisée et les règles de fonctionnement résultent mécaniquement de l’application des statuts. S’il y a plusieurs infirmiers, il est préférable de dépasser la société de fait pour aller vers un régime définissant précisément les droits de chacun, égalitaires ou non. Les contraintes administratives, notamment une comptabilité spécifique pour la société, deviennent justifiées par l’ampleur du cabinet.

Est-ce plus intéressant sur le plan fiscal ?

C’est une question à étudier de prêt avec un avocat ou un expert-comptable, en fonction de chaque situation. En toute hypothèse, il n’y a pas de solution miracle, ni définitive. On voit parfois des montages bien complexes pour des résultats pas toujours flagrants.

Est-ce plus facile de gérer les départs et les séparations ?

Non. L’essentiel se joue dans les intentions et la psychologie des membres du cabinet, pas dans les formalités juridiques. La base est d’admettre que, quels que soient les différends, il faut rechercher une issue amiable. Il faut anticiper et éviter que l’incompréhension, voire l’animosité, s’installent, en cherchant par-dessus tout à préserver la patientèle.

Qu’est-ce que la société de moyens ?

Une société civile de moyens (SCM) permet la mise en commun de moyens, tout en préservant l’exercice individuel de chacun. Simplement, les IDEL décident de créer une société qui va gérer la mise en commun de moyens pour permettre cet exercice. Les besoins matériels d’un cabinet libéral restent modestes, et cette structure est a priori disproportionnée. II faut créer une personne morale, assurer sa gestion et sa comptabilité autonome, modifier les stauts en cas de départ ou d’arrivée au sein du cabinet, et rédiger un acte de dissolution quand le cabinet se sépare. est souvent bien plus simple de signer un bail en commun et de rédiger un contrat d’exercice sans personnalité morale.

Quelles autres garanties ?

La base est la bonne connaissance de la nomenclature, le suivi administratif scrupuleux des relations avec la caisse, et la bonne tenue du dossier infirmier.

Un risque particulier ?

C’est difficile à dire, car il y a beaucoup de données mais qui peuvent être maîtrisées dès lors que le professionnel s’investit bien dans la gestion. Le risque est plutôt que le quotidien amène à relâcher l’attention sur les formalités, et c’est un peu inévitable. D’où l’intérêt d’une bonne coopération avec l’expert-comptable, et éventuellement un avocat, pour vérifier que l’on est toujours bien dans les clous. L’un des points essentiels est que l’Assurance-maladie sache toujours exactement qui a effectué les actes. S’il s’agit d’une structure d’exercice comme une SCP ou une SEL, c’est la structure qui facture. Mais il s’agit d’exercice individuel, il est indispensable que l’Assurance-maladie sache qui a pratiqué l’acte : le titulaire, le remplaçant ou le collaborateur. Au jour le jour, il peut y avoir de petit dépannage qui fait que l’on facture les actes pratiqués par un autre, mais c’est une situation qui doit rester exceptionnelle.

Un dernier conseil ?

Il y en aurait en tant, mais il faut souligner la question de la prescription médicale. Dans la pratique, ces prescriptions sont un véritable problème, car sont souvent mal faites et les problèmes se répercutent sur l’IDEL. Pensant pourvoir lire entre les lignes, l’IDEL va chercher à faire au mieux au regard des besoins, mais cela la place une sérieuse insécurité juridique. Aussi, il ne faut pas hésiter à exiger des médecins de refaire les ordonnances, et à imposer la DSI pour tout ce qui est du rôle propre, et des cotations AIS.

4 - L'installation d'un cabinet

L’INSTALLATION DU CABINET

Quels sont les textes de référence ?

S’agissant de l’installation du cabinet, le texte de référence est l’article R. 4312-67 CSP :

« L’infirmier dispose, au lieu de son exercice professionnel, d’une installation adaptée et de moyens techniques pertinents pour assurer l’accueil, la bonne exécution des soins, la sécurité des patients ainsi que le respect du secret professionnel.

« Il veille notamment à la stérilisation et à la décontamination des dispositifs médicaux qu’il utilise et à l’élimination des déchets de soins selon les procédures réglementaires.

« Il ne doit pas exercer sa profession dans des conditions qui puissent compromettre la qualité des soins et des actes professionnels ou la sécurité des personnes examinées ».

Il faut aussi mentionner l’article R. 4312-11 :

« L’infirmier ou l’infirmière respecte et fait respecter les règles d’hygiène dans l’administration des soins, dans l’utilisation des matériels et dans la tenue des locaux. Il s’assure de la bonne élimination des déchets solides et liquides qui résultent de ses actes professionnels ».

Sur le plan conventionnel ?

Dans la Convention nationale du 25 juillet 20o7, le Titre 5 § 5.1 dispose :

« Les infirmières sont tenues de faire connaître aux caisses le numéro d’inscription à l’ordre des infirmiers de leur département d’exercice, ainsi que l’adresse de leur lieu d’exercice professionnel principal et/ou secondaire. Le cabinet professionnel peut être soit un cabinet personnel, soit un cabinet de groupe. Il doit être réservé à l’exercice de la profession d’infirmière. Il peut s’agir soit d’un cabinet personnel, soit d’un cabinet de groupe, soit d’une société.

« Les infirmières doivent faire connaître aux caisses les modifications intervenues dans leur mode d’exercice, dans un délai de deux mois au maximum à compter de cette modification.

« Il appartient aux caisses de s’assurer que les conditions d’activité libérale sont bien respectées pour l’exercice sous convention ».

L’Ordre des infirmiers a publié une fiche de synthèse.

L’IDEL peut-il installer son cabinet à son domicile ?

Le cabinet doit respecter les règles nécessaires pour sécurité des patients et la confidentialité des soins, et sous cette réserve, le local professionnel peut se trouver au domicile de l’infirmier, avec une entrée indépendante.

Dans un local commercial ?

L’article R. 4312-38 du code de la santé publique donne la réponse :

« Il est interdit à un infirmier ou à une infirmière d’exercer sa profession dans un local commercial et dans tout local où sont mis en vente des médicaments, ou des appareils ou produits ayant un rapport avec son activité professionnelle. »

Quels équipements sont nécessaires ?

Aucune disposition ne fixe des normes d’installation spécifiques pour le cabinet infirmier, ce en dehors des règles d’accessibilité.

L’équipement du cabinet se déduit donc de l’interprétation des textes. Tout le monde s’accorde pour dire qu’il faut : un local isolé, pour le secret professionnel et l’intimité ; des règles générales de salubrité ; un point d’eau facilement utilisable ; le matériel minimal pour un examen.

D’autres points sont souvent évoqués. Pour préserver l’intimité, il est préférable qu’il y ait une salle d’attente, même commune avec d’autres professionnels de santé, et il est évidemment nécessaire de disposer de sanitaires à proximité.

Qu’en est-il de la gestion des déchets

L’infirmier s’assure de la bonne gestion des déchets qui résultent de ses actes professionnels, selon les procédures réglementaires (Art. R. 4312-37, et R. 1335-1 à R 1335-14). Les textes distinguent les déchets assimilables aux ordures ménagères, les déchets d’activités de soins à risque infectieux (DASRI), et les déchets à risque chimique ou toxique.

En application de l’article R.1335-1 CSP, les DASRI sont à éliminer par une filière spécifique respectant des procédures destinées à éviter tout risque de contamination. L’évaluation du risque infectieux est laissée à l’appréciation de l’IDEL, qui doit choisir la filière d’élimination appropriée en fonction de la nature du déchet.

Il existe 2 grands types de DASRI, les Piquants, Coupants, Tranchants (PCT), dont les seringues et les aiguilles, les lames de rasoir, les bris de verre, … et les déchets mous, tels les pansements, compresses, cotons.

La réglementation distingue ensuite trois types de risques : infectieux, traumatique et psycho-émotionnel. Après avoir identifié les données pour son cabinet, l’IDEL prendra contact avec un prestataire pour gérer la prise en charge et l’élimination

Dans quelles conditions peut-il y avoir partage du local entre professionnels ?

Ce partage est souvent une nécessité pour la continuité des soins, et le § 5.1 de la convention nationale des infirmiers dispose que « Le cabinet professionnel peut être soit un cabinet personnel, soit un cabinet de groupe. » Un contrat doit être rédigé pour respecter l’indépendance des infirmiers (CSP, Art. R. 4312-35).

Avec d’autres professionnels de santé ?

Il peut y avoir partage avec d’autres professionnels de santé, sous réserve que soit respecté le secret professionnel, notamment pour la gestion des dossiers, et une salle de soins dédiée.

Par délibération du 12 décembre 2008, le Conseil national de l’Ordre des médecins avait adopté un rapport sur les Maisons de santé pluri-professionnelles, recommandant de ne pas associer dans ces structures les professions dont les contours sont mal définis, comme les ostéopathes, et le Conseil d’État a approuvé cette résolution (CE, 17 novembre 2010, n° 332771).

La portée de cet arrêt ne peut être généralisée, car le Conseil d’État vise expressément l’article L. 6323-3 CSP, selon lequel « la maison de santé est une personne morale constituée entre des professionnels médicaux, auxiliaires médicaux ou pharmaciens ». Or, l’article 75 de la loi du 4 mars 2002, qui légalise l’activité d’ostéopathe en tant qu’activité de soins, n’a pas reconnu les ostéopathes dits « à titre exclusif » comme professionnels de santé, et ceux-ci n’ont donc pas la qualité de professionnels paramédicaux, ni d’ailleurs médico-sociaux. Dans ce cadre, ils ne peuvent exercer dans des maisons de santé définie par l’article L. 6323-3 CSP.

Une préconisation ?

Une solution peut-être de prévoir un règlement intérieur lié à l’occupation du local, et une clause en annexe du bail, imposant aux autres professionnels non paramédicaux le respect des règles déontologiques prévues pour les infirmiers, spécialement pour le secret professionnel et l’interdiction de toute forme de publicité directe ou indirecte (CSP, art. R. 4312-76). Cette clause doit ajouter que le non-infirmier respectera les règles de communication des infirmiers, et que tout manquement est une cause de résiliation du bail.

Faut-il déclarer son installation ?

Il n’existe pas de contrôle a priori et donc de système d’autorisation.

L’infirmière qui s’installe doit déclarer l’adresse de son cabinet à la Caisse et à l’Ordre, en joignant le bail et en indiquant que le local est conforme aux dispositions de l’article R 4312-67 CSP. Elle n’a pas à attendre l’autorisation de la Caisse ou de l’Ordre.

Qu’en est-il de l’accessibilité ?

La loi n°2005-102 du 11 février 2005 « pour l’égalité des droits, des chances, la participation à la citoyenneté des personnes handicapées » fixe un cadre en vue de permettre l’accès aux personnes handicapées à tout établissement recevant du public. Techniquement, un cabinet infirmier est un établissement recevant du public (ERP) de 5e catégorie. C’est une réglementation détaillée, et il faut bien se renseigner avant de signer le bail ou d’acheter le local.

Quel contrôle ?

Il ne peut exister de contrôle a posteriori que si des motifs le justifient.

Sur ce point la référence est une circulaire DGS N°1428 du 9 mai 1994 :

« I-g) Contrôle de l’application de ces dispositions : « Il n’est pas envisageable de confier aux médecins inspecteurs de la santé un contrôle a priori des installations ou des moyens techniques mis en place. De tels contrôles ne pourront intervenir qu’a la suite de plaintes déposées par les patients ou si des cas litigieux étaient portés à la connaissance de vos services. »

Ainsi, s’il doit y avoir un contrôle, l’infirmière est avisée à l’avance, et elle doit justifier que les critères de l’article R. 4312-67 sont respectés. S’il y a un désaccord, et il y a ensuite le temps de discussion, voire de contentieux si nécessaire, et dans le même temps la régularisation des travaux.

Une IDEL peut-elle avoir plusieurs cabinets ?

C’est une possibilité, ouverte dans des conditions restrictives par l’article R. 4312-72 du CSP :

« I.- Le lieu d’exercice de l’infirmier est celui de la résidence professionnelle au titre de laquelle il est inscrit au tableau du conseil départemental de l’ordre.

« II.- Si les besoins de la population l’exigent, un infirmier peut exercer son activité professionnelle sur un ou plusieurs sites distincts de sa résidence professionnelle habituelle, lorsqu’il existe dans le secteur géographique considéré une carence ou une insuffisance de l’offre de soins préjudiciable aux besoins des patients ou à la continuité des soins.

« L’infirmier prend toutes dispositions pour que soient assurées sur tous ces sites d’exercice, la qualité, la sécurité et la continuité des soins.

« III.- La demande d’ouverture d’un lieu d’exercice distinct est adressée au conseil départemental dans le ressort duquel se situe l’activité envisagée par tout moyen lui conférant date certaine. Elle est accompagnée de toutes informations utiles sur les besoins de la population et les conditions d’exercice. Si celles-ci sont insuffisantes, le conseil départemental demande des précisions complémentaires.

« Le conseil départemental au tableau duquel l’infirmier est inscrit est informé de la demande lorsque le site distinct se trouve dans un autre département.

« Le silence gardé par le conseil départemental sollicité vaut autorisation implicite à l’expiration d’un délai de trois mois à compter de la date de réception de la demande ou de la réponse au supplément d’information demandé.

« IV.- L’autorisation est personnelle et incessible. Il peut y être mis fin si les conditions fixées aux alinéas précédents ne sont plus réunies.

« V.- Les recours contentieux contre les décisions de refus, de retrait ou d’abrogation d’autorisation ainsi que ceux dirigés contre les décisions explicites ou implicites d’autorisation ne sont recevables qu’à la condition d’avoir été précédés d’un recours administratif devant le conseil national de l’ordre ».

L’IDEL peut-il s’installer dans un immeuble où exerce un autre confrère ?

Cette question est traité par l’article R. 4312-68 du CSP. Un infirmier ne doit pas s’installer dans un immeuble où exerce un autre infirmier sans l’accord de celui-ci ou, à défaut, sans l’autorisation du conseil départemental de l’ordre. Cette autorisation ne peut être refusée que pour des motifs tirés d’un risque de confusion pour le public, et cette notion doit être solidement prouvée (Conseil d’État, 21 Juin 1995, n° 140467).

Le silence gardé par le conseil départemental vaut autorisation tacite à l’expiration d’un délai de deux mois à compter de la réception de la demande.

Sous quels titres peut se faire connaitre l’IDEL ?

Selon l’article R. 4312-56, les seules indications que l’infirmier est autorisé à mentionner sur ses documents professionnels et feuilles d’ordonnances sont :

Ses nom, prénoms, numéro d’inscription à l’ordre, adresse professionnelle, numéros de téléphone et de télécopie, adresse électronique, jours et heures de consultation ;
Si le professionnel exerce en association ou en société, les noms des confrères associés, et l’indication du type de société ;
Sa situation vis-à-vis des organismes d’assurance-maladie ;
Ses diplômes, titres et fonctions lorsqu’ils sont reconnus par la réglementation en vigueur en France ;
La mention de l’adhésion à une association de gestion agréée ;
Ses distinctions honorifiques reconnues par la République française.

Existe-t-il une réglementation pour les plaques professionnelles ?

Oui, c’est l’article R. 4312-70 :

« L’infirmier ne peut signaler son cabinet que sur des plaques professionnelles, à son lieu d’exercice, l’une apposée à l’entrée de l’immeuble, l’autre à la porte du cabinet. Lorsque la disposition des lieux l’impose, une signalisation complémentaire peut être prévue.

« Les seules indications que l’infirmier est autorisé à faire figurer sur ces plaques sont ses nom, prénoms, numéros de téléphone, jours et heures de consultations, diplômes et titres. Il doit indiquer sa situation vis-à-vis des organismes d’assurance-maladie. L’ensemble de ces indications doit être présenté avec discrétion.

« Ces plaques ne peuvent dépasser 25 cm par 30 cm ».

Qu’en est-il des insertions dans la presse ?

Cette question est précisément régie par l’article R. 4312-71

« Lors de son installation ou d’une modification de son lieu d’exercice, l’infirmier peut faire paraître dans la presse deux annonces sans caractère publicitaire dont le texte et les modalités de publication doivent être, dans le mois qui précède l’installation ou la modification du lieu d’exercice, communiqués au conseil départemental de l’ordre. Si le nouveau lieu d’exercice est situé dans un département différent de celui du premier lieu d’exercice, les annonces sont également communiquées au conseil départemental du lieu de la nouvelle installation.

5 - Société créée de fait

La société créée de fait

La société créée de fait est un modèle d’exercice très répandu chez les infirmiers libéraux. Cette solution informelle est une bonne option, à condition qu’on en connaisse les règles.

Qu’est-ce qu’une société créée de fait ?

La société créée de fait est une situation contractuelle qui résulte de l’exploitation en commun d’une patientèle unique. Il y a société, car plusieurs professionnels travaillent à partir de ce bien commun qu’est la patientèle, mais c’est une société de fait car elle reste informelle, fonctionnant sans statut.

Comment sont alors définies les règles juridiques ?

La société créée de fait est sans statut… mais pas sans règles juridiques car la situation contractuelle, c’est-à-dire les relations existantes entre les infirmiers, est analysée sous l’angle direct du Code civil, et s’appliquent les dispositions législatives de base sur le contrat de société.

Alors un contrat ou pas de contrat ?

Pas de contrat écrit, mais un contrat vécu, et de droit… Ce qu’il faut bien comprendre, c’est que, en droit, un contrat est une relation entre des personnes. Sauf exception, l’écrit n’est qu’un moyen de preuve, qui va faciliter l’exécution du contrat, mais le contrat se forme du fait de la situation vécue, indépendamment d’un écrit. C’est une mission constante des tribunaux que de restituer la juste qualification aux relations contractuelles que les gens ont créées, sans recourir à un écrit, ou avec un écrit inadapté.

Un contrat sans écrit ?

C’est la vie de tous les jours. Lorsqu’on achète une baguette de pain chez le boulanger, on ne signe pas un contrat de vente : le contrat se passe par l’accord, et l’échange de la baguette de pain contre de l’argent. Il en est de même lorsque l’on arrête taxi : on fait un geste de la main et on s’assoit dans la voiture, en se mettant d’accord sur la destination. Les exemples sont innombrables. Souvent la situation est un peu plus complexe, car il existe un contrat, mais inadapté mal rédigé, et il faut donc sortir de l’écrit, pour rétablir les vraies dispositions par application de la loi et des principes du droit.

Alors pour les sociétés de fait infirmières ?

Prenons l’exemple le plus simple de trois infirmières libérales qui se regroupent pour exercer en commun la pratique des soins infirmiers à partir d’une patientèle commune. Chacune exerce une dizaine de jours, et facture à titre individuel les soins qu’elle a pratiqués, mais il y a un travail en commun, car les infirmières s’organisent avec un planning et des méthodes, pour prendre en charge cette patientèle. Entre elles et vis-à-vis des tiers, le cabinet fonctionne comme une société. Cet exercice en commun sur un bien partagé – la patientèle – crée la société, mais cela reste une société de fait, car on ne rédige pas de statut créant une personne morale comme ce serait le cas pour une SEL ou une SCP.

Comment les choses fonctionnent ?

Au jour le jour, chaque infirmière gère son activité, et il y a mis en commun uniquement pour l’administration et la gestion, avec notamment l’acceptation de nouveaux patients, la définition des prises en charge, et la gestion du dossier de soins infirmiers. Dans la pratique courante, les infirmières doivent gérer les dépenses communes, qui sont limitées au partage du loyer, au téléphone, au petit matériel… et parfois à un poste de secrétariat. C’est cette souplesse qui plaît dans la société créée de fait : les infirmières sont liées sans écrit sur un projet commun, mais avec beaucoup d’indépendance au jour le jour.

Que se passe-t-il en cas de séparation ?

Même s’il n’y a pas d’écrit, de mention de « parts sociales », il est certain qu’il y a une patientèle commune, et il va donc falloir partager cette patientèle, ou en rétablir équitablement la valeur. L’idée est que chacun doit se retrouver avec sa « part » de patients, ou la contrepartie en valeur.

Oui, mais il y a le libre choix des patients ?

Bien sûr, c’est un principe certain, et il s’impose à tous. Reprenons l’exemple des trois infirmières, avec une qui s’en va et les deux autres restent, les patients vont être tentés de rester avec les deux infirmières, car cela assure un cadre plus sécurisant pour la continuité des soins. Aussi, par le jeu du libre choix, on peut se trouver avec une répartition très déséquilibrée. Dans ces conditions, il faut que les deux infirmières qui se retrouvent « excédentaires » versent une compensation financière sur la valeur de la patiente telle perdue par l’autre collègue.

L’idée est qu’il existait un droit patrimonial égalitaire, et on doit donc le retrouver après le départ d’une des infirmières si la répartition des patients n’a pas été harmonieuse, il faut rétablir l’équilibre par le versement d’une somme d’argent, on évalue alors la patientèle.

Si la rupture est la conséquence de fautes d’une collègue, qui a perdu la confiance des patients, ce peut être un cas où on constate une perte de patientèle, et donc une absence de compensation.

Comment évaluer cette patientèle ?

C’est très variable, et on ne peut pas donner de références générales.

Dans une zone classée « sur dotée », le seul moyen de s’installer est de racheter une patientèle quand une infirmière s’en va, et la patientèle a donc de la valeur. Pour l’estimation, on s’accorde à donner comme référence un pourcentage allant de 30 à 50% de la valeur moyenne de chiffre d’affaires des trois dernières années, mais c’est juste une indication.

Dans une zone où l’installation est libre, une infirmière évaluera la possibilité de créer une patientèle, et si cette perspective est réaliste, elle n’aura aucun envie de payer pour trouver une patientèle. Ainsi, le chiffre d’affaires n’est pas une indication suffisante. Il peut y avoir un chiffre d’affaires élevé mais sur une zone laissant des possibilités de s’installer, et la valeur de cette patientèle sera modeste. Si le chiffre d’affaires est plus limité, mais que racheter la patientèle est la seule possibilité réaliste pour exercer pour ce secteur, il y aura alors discussion sur le prix et, au final, la réponse à cette question simple : combien l’infirmière est-elle prête à payer pour venir exercer ici ?

Revenons à la société de fait des trois infirmières, mais cette fois-ci avec des projets d’extension.

Nous sommes en matière contractuelle, et les infirmières ont toute liberté. Elles peuvent considérer qu’il y a du travail à prendre, et souhaiter l’arrivée d’une quatrième infirmière pour renforcer le cabinet. Elles peuvent l’accueillir sans faire payer quoi que ce soit, ou considérer que l’IDEL arrivante va prendre une part sur le travail développé par les trois autres et lui demander de verser une somme correspondant au quart de cette patientèle.

Comment mettre fin au contrat ?

Comme il n’y a pas d’écrit, on en reste aux principes du Code civil, c’est-à-dire la liberté de mettre fin au contrat sans avoir à indiquer de motif, à partir du moment où l’on respecte un certain préavis, qui va permettre aux autres collègues de s’organiser. Selon la Cour de cassation, la notification du départ doit être faite de bonne foi, et pas à contretemps. La référence professionnelle se situe entre deux à trois mois, mais tout peut être discuté. C’est donc une rupture sans exposé de motif, dès lors que le procédé est sincère et qu’il est respecté un délai. S’il y a eu une faute de comportement, par exemple dans la qualité des soins, les infirmières peuvent précipiter le départ et le préavis s’apprécie alors en fonction de la gravité de la faute.

Peut-il y avoir une obligation de non-réinstallation ?

Non, car il n’y avait pas de contrat, et donc il ne peut pas y avoir de clause de non réinstallation. Il reste simplement la règle générale de la concurrence qui doit être saine. Le code de déontologie interdit tout procédé de concurrence déloyale, mais demande également de veiller à la confraternité et à préserver les patients de toute atmosphère de conflit.

6 - Le contrat de remplacement libéral

Le contrat de remplacement libéral

Qu’est-ce que le contrat de remplacement ?

Le contrat de remplacement permet à un infirmier libéral suspendant provisoirement son activité professionnelle, de confier à un remplaçant la mission d’exercer en ses lieux et place auprès des patients.

Où trouver la réglementation ?

Les principales dispositions se trouvent dans le code de déontologie aux articles R. 4312-83 s du Code de la santé publique.

e remplacement est encadré règlementairement et conventionnellement : Article 5.2.3 de la convention nationale des infirmiers et article R 4312-43 du Code de la Santé Publique.

Pa ailleurs, l’ordre publie un modèle commenté.

Quelles sont les démarches ?

L’IDE doit faire enregistrer son diplôme auprès de l’ARS, et demander son numéro ADELI.

Si les conditions d’exercice pour pouvoir effectuer des remplacements (diplôme d’Etat, conditions d’expérience professionnelle requises…) sont remplies alors la CPAM remet une attestation de validation de l’expérience professionnelle.

Avec cette attestation, l’IDE demande au conseil de l’Ordre une autorisation de remplacement, et il peut alors s’inscrire en tant qu’infirmier remplaçant auprès de la CPAM, et il communique les coordonnées du cabinet où il va exercer.

Faut-il toujours un écrit ?

Oui. Un écrit est nécessaire pour tout remplacement supérieur à 24 heures, et le contrat doit être transmis au conseil départemental de l’Ordre (CSP, art. R.4312-73 et R. 4312-85). L’Ordre national a publié un projet de contrat, qui peut être simplifié car il comprend beaucoup d’options, mais qui est une excellente base.

Un infirmier suspendu pour motif disciplinaire peut-il conclure en contrat de remplacement ?

Non. Cette possibilité est formellement exclue par l’article R. 4312-85.

Quel statut social ?

Même s’il s’agit de remplacer le titulaire, en respectant donc les consignes données, le remplaçant n’est pas le salarié. Il a un statut libéral : l’infirmier remplaçant assure le remplacement sous sa responsabilité propre (CSP, Art. R. 4312-86).

Le remplaçant doit-il être autorisé ?

Oui. Il doit être autorisé à exercer en libéral par la Caisse et le Conseil de l’ordre, comme le précise l’article R. 4312-83 :

« Un infirmier ne peut se faire remplacer que temporairement par un confrère avec ou sans installation professionnelle. Dans ce dernier cas, et sans préjudice des règles relatives à l’assurance-maladie, le remplaçant doit être titulaire d’une autorisation de remplacement, pour une durée d’un an renouvelable, délivrée par le conseil départemental de l’ordre auquel il est inscrit.

« L’infirmier remplaçant ne peut remplacer plus de deux infirmiers en même temps, y compris dans une association d’infirmiers ou un cabinet de groupe.

« Tout contrat de remplacement est transmis, par l’infirmier remplaçant et l’infirmier remplacé, au conseil départemental ou aux conseils départementaux auxquels ils sont inscrits ».

L’infirmier remplacé peut-il continuer à exercer ?

Non, et c’est le texte qui le dit expressément avec l’article R. 4312-84 :

« Durant la période de remplacement, l’infirmier remplacé doit s’abstenir de toute activité professionnelle infirmière, sous réserve des hypothèses de non-assistance à personne en péril et de demande de l’autorité en cas d’urgence, de sinistre ou de calamité, telle que mentionnée au second alinéa de l’article R. 4312-8 ».

Sur le plan conventionnel ?

La convention ajoute que l’IDE ne remplacer au maximum que deux infirmières simultanément. Par ailleurs, le remplaçant doit justifier d’une activité professionnelle en établissement de dix-huit mois, soit un total de 2 400 heures de temps de travail effectif, ou dans les six années précédant la date de demande de remplacement.

Quelle est la situation à la fin du contrat ?

C’est une situation délicate, qui est réglé avec précision par l’article R. 4312-87 :

« Lorsqu’il a terminé sa mission et assuré la continuité des soins, l’infirmier remplaçant abandonne l’ensemble de ses activités de remplacement auprès de la clientèle de l’infirmier remplacé.
« L’infirmier qui remplace un de ses collègues pendant une période supérieure à trois mois, consécutifs ou non, ne doit pas, pendant une période de deux ans, s’installer dans un cabinet où il puisse entrer en concurrence directe avec le confrère remplacé et, éventuellement, avec les infirmiers exerçant en association ou en société avec celui-ci, à moins qu’il n’y ait entre les intéressés un accord, lequel doit être notifié au conseil départemental de l’ordre. Lorsqu’un tel accord n’a pu être obtenu, l’affaire doit être soumise audit conseil qui apprécie l’opportunité et décide de l’installation ».

Le texte prévoit donc une obligation de non- réinstallation pendant deux ans.

Les documents pour l’Assurance-maladie ?

Lors du remplacement, le remplaçant prend la situation conventionnelle du remplacé, et il doit utiliser les feuilles de soins papier et pré-identifiés du remplacé en y ajoutant visiblement ses noms, prénoms, qualité d’infirmier remplaçant, et son numéro d’autorisation de l’Ordre, ou la carte de professionnel de santé remplaçant délivrée par l’ASIP santé.

La rétrocession d’honoraires ?

Le contrat doit prévoir une redevance correspondant aux frais de fonctionnement du cabinet : loyer, frais généraux, secrétariat, indemnité de gestion du titulaire… Par facilité, il est souvent fixé un pourcentage, mais il doit y avoir une certaine relation avec les dépenses réelles.

Y-a-t-il une obligation d’assurance ?

Le remplaçant doit être assuré personnellement en matière de responsabilité civile professionnelle.

Que se passe-t-il à la fin du contrat ?

A la fin du contrat de remplacement, l’infirmier remplaçant doit abandonner ses activités auprès de la clientèle, dans le respect les dispositions de l’article R. 4312-87 CSP :

« Lorsqu’il a terminé sa mission et assuré la continuité des soins, l’infirmier remplaçant abandonne l’ensemble de ses activités de remplacement auprès de la clientèle de l’infirmier remplacé. L’infirmier qui remplace un de ses collègues pendant une période supérieure à trois mois, consécutifs ou non, ne doit pas, pendant une période de deux ans, s’installer dans un cabinet où il puisse entrer en concurrence directe avec le confrère remplacé et, éventuellement, avec les infirmiers exerçant en association ou en société avec celui-ci, à moins qu’il n’y ait entre les intéressés un accord, lequel doit être notifié au conseil départemental de l’ordre. Lorsqu’un tel accord n’a pu être obtenu, l’affaire doit être soumise audit conseil qui apprécie l’opportunité et décide de l’installation ».

Le texte institue une obligation de non-réinstallation, parfaitement admise en jurisprudence (Cass. Civ. 1ere, 25 janvier 2000, n° 98-12843)

L’usage détourné comme contrat de collaboration à l’essai ?

De manière régulière, le contrat de remplacement est utilisé dans un cadre détourné, comme une sorte de contrat de collaboration à l’essai. Or, il est clair que pour que le contrat de remplacement soit valable, le remplacé doit suspendre son activité. À partir du moment où le remplaçant fait partie du planning et entre dans l’organisation du travail, pour gérer une surcharge d’activité, il est en situation de collaboration et non pas de remplacement. Si un litige survient, le juge prononcera une requalification.

On trouve des situations limites pour les remplacements pendant les jours de repos. La Cour de cassation admis qu’il s’agissait encore de remplacement et non pas de collaboration, dans une affaire où le contrat prévoyait des modalités bien précisées (Cass. Civ. 1ere, 28 novembre 2012, n° 09-12528, Publié). La jurisprudence retient la notion contrat temporaire et exclusive de toute activité simultanée de la remplacée (Cass. Crim., 5 décembre 2018, n° 17-86437).

Un risque spécifique ?

Oui. La CPAM doit savoir exactement qui a pratiqué l’acte. Le fait que les documents transmis à la CPAM et établis au nom de l’IDEL titulaire correspondaient en réalité à des soins effectués non pas par elle, mais par celle qui la remplaçait sans que soient respectées les règles du code de la sécurité sociale sur le remplacement des infirmiers libéraux, a été jugé comme constitutif des manœuvres de l’escroquerie (Cass. Crim, 7 mai 2018, n° 17-81768).

* * *

Récapitualif des textes sur le remplacement

1/ Volet réglementaire

Article R. 4312-83 :

Un infirmier ne peut se faire remplacer que temporairement par un confrère avec ou sans installation professionnelle. Dans ce dernier cas, et sans préjudice des règles relatives à l’assurance-maladie, le remplaçant doit être titulaire d’une autorisation de remplacement, pour une durée d’un an renouvelable, délivrée par le conseil départemental de l’ordre auquel il est inscrit.

L’infirmier remplaçant ne peut remplacer plus de deux infirmiers en même temps, y compris dans une association d’infirmiers ou un cabinet de groupe.

Tout contrat de remplacement est transmis, par l’infirmier remplaçant et l’infirmier remplacé, au conseil départemental ou aux conseils départementaux auxquels ils sont inscrits.

Article R. 4312-84 :

Durant la période de remplacement, l’infirmier remplacé doit s’abstenir de toute activité professionnelle infirmière, sous réserve des hypothèses de non-assistance à personne en péril et de demande de l’autorité en cas d’urgence, de sinistre ou de calamité, telle que mentionnée au second alinéa de l’article R. 4312-8.

Lorsque l’infirmier remplacé exerce dans le cadre d’une association ou d’une société, il en informe celle-ci.

Article R. 4312-85 :

Le remplacement d’un infirmier est possible pour une durée correspondant à son indisponibilité.

Toutefois, un infirmier interdit d’exercice par décision disciplinaire ne peut se faire remplacer pendant la durée de la sanction.

Au-delà d’une durée de vingt-quatre heures, ou en cas de remplacement d’une durée inférieure à vingt-quatre heures mais répété, un contrat de remplacement doit être établi par écrit entre les deux parties et être communiqué au conseil départemental de l’ordre.

Article R. 4312-86 :

L’infirmier remplaçant qui n’est pas installé assure le remplacement au lieu d’exercice professionnel de l’infirmier remplacé et sous sa responsabilité propre.

L’infirmier d’exercice libéral remplaçant peut, si l’infirmier remplacé en est d’accord, recevoir les patients dans son propre cabinet.

Article R. 4312-87 :

Lorsqu’il a terminé sa mission et assuré la continuité des soins, l’infirmier remplaçant abandonne l’ensemble de ses activités de remplacement auprès de la clientèle de l’infirmier remplacé.

L’infirmier qui remplace un de ses collègues pendant une période supérieure à trois mois, consécutifs ou non, ne doit pas, pendant une période de deux ans, s’installer dans un cabinet où il puisse entrer en concurrence directe avec le confrère remplacé et, éventuellement, avec les infirmiers exerçant en association ou en société avec celui-ci, à moins qu’il n’y ait entre les intéressés un accord, lequel doit être notifié au conseil départemental de l’ordre. Lorsqu’un tel accord n’a pu être obtenu, l’affaire doit être soumise audit conseil qui apprécie l’opportunité et décide de l’installation.

2/ Volet conventionnel

La remplaçante d’une infirmière placée sous le régime de la présente convention est tenue de se conformer aux règles suivantes :

– être titulaire d’un diplôme d’Etat d’infirmière et d’une autorisation de remplacement en cours de validité délivrée par le directeur général de l’agence régionale de santé de son domicile ;

– conclure un contrat de remplacement avec l’infirmière libérale remplacée dès lors que le remplacement dépasse une durée de 24 heures ou s’il est d’une durée inférieure mais répétée ;

– ne remplacer au maximum que deux infirmières simultanément ;

– justifier d’une activité professionnelle de dix-huit mois, soit un total de 2 400 heures de temps de travail effectif, dans les six années précédant la date de demande de remplacement ;

– avoir réalisé cette activité professionnelle dans un établissement de soins, une structure de soins ou au sein d’un groupement de coopération sanitaire tels que définis à l’article 5.2.2 de la présente convention.

La remplaçante d’une infirmière placée sous le régime de la présente convention est tenue de faire connaître aux caisses son numéro d’inscription à l’ordre des infirmiers ainsi que l’adresse du cabinet professionnel dans lequel elle assure son activité de remplaçant.

Durant la période effective de son remplacement, l’infirmière remplacée s’interdit toute activité dans le cadre conventionnel.

Les caisses peuvent demander, en tant que de besoin, la communication de l’attestation de remplacement.

L’infirmière remplacée vérifie que l’infirmière remplaçante remplit bien les conditions nécessaires à l’exercice du remplacement dans le cadre de la présente convention. Ainsi, elle s’engage à porter à la connaissance de sa remplaçante les dispositions de la présente convention et à l’informer des droits et obligations qui s’imposent à elle dans ce cadre.

L’infirmière remplaçante prend la situation conventionnelle de l’infirmière qu’elle remplace. En conséquence, l’infirmière remplaçante ne peut remplacer, dans le cadre conventionnel, une infirmière déconventionnée.

Les points c et d de l’article 5.2.2 sont également applicables aux remplaçantes.

Concernant les cas particuliers, nécessitant une expérience complémentaire de douze mois en équipe de soins généraux dans les six dernières années, la durée d’exercice dans les six ans précédant la demande de remplacement, réalisée hors équipe de soins généraux ou groupement de coopération sanitaire, est réduite à dix-huit mois. De même, dans les douze ans précédant la demande, la durée d’exercice en équipe de soins généraux ou groupement de coopération sanitaire requise est de dix-huit mois pour les remplaçantes.

Concernant les dérogations exceptionnelles, la procédure et ses conditions sont similaires aux demandes d’installation sous convention telles que prévues par l’article 5.2.2 (d).

Si l’infirmière ne justifie pas d’une expérience de dix-huit mois comme définie au a) « Principes » de l’article 5.2.2 dans les six ans précédant sa demande, elle complète son expérience professionnelle à concurrence des dix-huit mois.

Les caisses s’engagent à identifier les infirmières remplaçantes dans les meilleurs délais dès lors qu’elles seront en possession d’un numéro à l’ordre des infirmiers. La question de l’identification des remplaçantes sera traitée dans le cadre d’un groupe de simplification administrative.

7 - Le contrat de collaboration entre infirmiers libéraux

Le contrat de collaboration entre infirmiers libéraux

Comment définir le contrat de collaboration libéral ?

Le collaborateur libéral est un infirmier exerce auprès d’un infirmier titulaire, ou d’une société d’exercice. Le collaborateur prodigue des soins aux patients présentés par le titulaire tout en ayant la possibilité de développer une patientèle personnelle. Cela lui permet d’accéder à la pratique de l’exercice libéral, la perspective étant de devenir titulaire d’un cabinet. Mais un infirmier peut trouver son avantage avec un contrat de collaboration qui dure, car il pratique que les soins avec une vraie qualité, et ne supporte que peu les contraintes de la gestion.

Quel statut social ?

Le collaborateur exerce en libéral, et il doit effecteur une déclaration en ce sens auprès de l’URSSAF, au titre des indépendants.

Il est en quelque sorte le salarié de l’IDEL titulaire ?

Non, sauf si le titulaire abuse de la situation. Le collaborateur libéral exerce en tenant compte des règles du cabinet et des prises en charge organisées par le titulaire, mais dans la pratique des soins, il reste indépendant, et agit sous sa propre responsabilité.

Si le titulaire devient directif à l’excès, assurant un contrôle effectif sur la pratique des soins, le collaborateur peut saisir le conseil de prud’hommes pour faire juger que la relation est en réalité devenue un contrat de travail, avec tous les droits afférents. Les hypothèses de requalification sont rares, et il faut noter que l’article L. 8221-6 du Code du travail instaure une présomption de non salariat pour les personnes physiques immatriculées à l’URSSAF.

Faut-il un contrat écrit ?

Le texte de référence est l’article 18 de la loi n°2005-882 du 2 août 2005, qui exige un contrat écrit, qui prévoit la durée, indéterminée ou déterminée, les modalités de la rémunération, les conditions générales d’exercice et de rupture.

En l’absence d’écrit et si la situation vécue est celle de la collaboration, la jurisprudence ne se contente pas de constater l’absence de validité : elle requalifie la situation, et en tire les conséquences juridiques. Selon la Cour de cassation, la violation de l’obligation légale imposant que le contrat de collaboration libérale soit établi par écrit, à peine de nullité, question qui se rapporte à la validité du contrat, est sans incidence sur la qualification juridique des liens contractuels entre les parties (Cass. Civ. 1ere, 17 mars 2016, n° 13-27422 ; aussi : Cass. Civ. 1ere, 22 septembre 2016, n° 15-18602)

Existe-t-il un modèle ?

L’Ordre des infirmiers publie un modèle, il est donc pertinent de s’en inspirer, notamment sur l’organisation du travail et le statut social. Le texte a prévu toutes sortes de possibilités, et il faut parfois simplifier. En toute hypothèse, tous les contrats signés doivent être transmis à l’Ordre pour information, et le conseil départemental cherchera si la philosophie du modèle ordinal est respectée.

Le conseil départemental peut-il annuler un contrat ?

Non. Il assure une veille déontologique, et il doit donc connaître les contrats pour informer les infirmiers sur des clauses qui lui sembleraient irrégulières. Si l’infirmier a un argumentaire, il peut passer outre, mais si le conseil départemental estime que les règles dispositions contestées violent les dispositions du code de déontologie, par exemple sur l’indépendance, il peut engager une procédure disciplinaire. Il est donc largement préférable de trouver un accord.

Comment fixer la rémunération ?

Le collaborateur facture l’ensemble de ses prestations, adresse les documents à la Caisse et reçoit les honoraires. En contrepartie des moyens mis à disposition, il verse au titulaire du cabinet une redevance, à titre de participation aux frais de gestion du cabinet. En principe, cette redevance ne peut être fixée par pourcentage car elle doit correspondre à des dépenses réelles. Il s’agit d’une participation aux frais selon les factures (loyer, téléphone, matériel…) et aux frais de gestion, notamment pour le temps que le titulaire passe à la bonne organisation du cabinet, et pour le paiement de la secrétaire.

Le paiement par pourcentage est donc illégal ?

Oui, même s’il est très pratiqué, car cela simplifie beaucoup les comptes. L’essentiel est qu’il y ait un ordre de proportion avec les dépenses assurées par le titulaire.

Les frais kilométriques entrent-ils dans l’assiette ?

Les frais kilométriques sont des remboursements et non pas des rémunérations, de telle sorte qu’ils ne doivent pas figurer dans l’assiette.

Le collaborateur peut-il apposer sa plaque professionnelle.

Oui, et dans les mêmes conditions que le titulaire du cabinet. Il peut aussi insérer deux annonces dans la presse (CSP, Art. R. 4312-71).

Qu’en est-il de la patientèle du collaborateur

Le collaborateur peut développer sa patientèle sur le secteur, en veillant à ne pas interférer avec la patientèle du titulaire. Le contrat doit prévoir un état régulier de la patientèle, et aussi, en cas de développement significatif de l’activité propre, le collaborateur intérêt à aborder directement la question avec le titulaire, pour gérer la bonne entente.

Dans quelle condition le contrat peut-il être rompu ?

S’il s’agit d’un contrat à durée indéterminée, le contrat de collaboration peut être rompu sans avoir à indiquer de motif, du moment qu’il y a un délai suffisant de préavis, de l’ordre de trois mois, en cherchant à trouver un accord. Par ailleurs, il peut y avoir une rupture anticipée s’il y a un motif, avec un délai qui est lié à la nature de ce motif. En particulier, s’il s’agit de mauvaise qualité des soins ou de situations de danger pour les patients, ce délai peut-être bref.

Le contrat à durée déterminée peut faire l’objet d’une rupture anticipée dans les mêmes conditions ?

Le contrat à durée déterminée peut-il faire l’objet d’une tacite reconduction ?

Oui, dans deux hypothèses : si cette possibilité est prévue dans le contrat, ou si, alors que rien n’est prévu, la relation se poursuit. On bascule alors dans un contrat à durée indéterminée.

Le contrat peut-il être suspendu ?

L’impossibilité temporaire d’assurer les fonctions ne doit pas conduire à la rupture du contrat mais simplement à sa suspension, et le modèle ordinal prévoit des clauses protectrices qu’il y a grand intérêt à reprendre.

L’infirmier peut-il avoir plusieurs collaborateurs ?

Cette question est réglée par l’article R.4312-88 CSP : « L’infirmier peut s’attacher le concours d’un ou plusieurs confrères collaborateurs libéraux ». Attention toutefois : l’infirmier doit garder un vrai rôle dans la pratique des soins, et ne pas se limiter à une gestion du cabinet, car il pourrait y avoir une requalification de contrat de travail déguisé.

La clause de non-réinstallation est-elle licite ?

Par principe, la clause de non-réinstallation est peu compatible avec le contrat de collaboration, dans la mesure où le collaborateur est autorisé à développer sa patientèle, et en pratique il ne peut le faire qu’à proximité du cabinet dans lequel il exerce. Toutefois, il est compréhensible que le titulaire cherche à prendre certaines mesures. Ainsi, tout dépendra de la situation effective et des termes de cette clause. Mais si la clause est signée en connaissance de cause, et qu’elle reste réaliste dans le temps et l’espace, elle pourra être invoquée par le titulaire à la fin du contrat.

En toute hypothèse, le collaborateur doit se garder de tout acte de concurrence déloyale, et si des patients, exerçant le libre choix le suivent, il devra une compensation pour la valeur de patientèle récupérée et les revenus afférents.

Peut-il y avoir requalification en société de fait ?

C’est une situation qui peut se rencontrer, si la relation évolue vers la perte de la relation titulaire/séparation. Si dans l’organisation du travail, il reste entre les personnes concernées des liens qualifiant la relation entre un titulaire et un collaborateur, la situation peut durer des années.

En revanche, si le titulaire se montre moins directeur de la structure, qu’il implique le collaborateur dans la gestion et gère de manière souple les nouveaux patients, le collaborateur pourra dire que la situation a évoluée, qu’il est pleinement impliqué dans la vie du cabinet, et qu’en vérité les relations sont devenues celles d’associés.

Dans ce type de circonstances, le contrat écrit perd sa valeur du fait de la réalité vécue de la relation contractuelle : s’il y a deux infirmières, exerçant sur un pied d’égalité vis-à-vis des patients et des charges du cabinet, cela devient une société de fait.

8 - Examen des contrats par l'Ordre

Examen des contrats par l’Ordre

Quel texte régit l’obligation de transmission des contrats au conseil de l’Ordre ?

Le régime des contrats signés entre les infirmiers libéraux est défini avec précision par l’article R. 4312-73 du Code de la santé publique, où il est classé dans le Code de déontologie.

Voici l’examen de ce texte, paragraphe après paragraphe.

Paragraphe I : obligation de l’écrit et respect de l’indépendance

« I.-Tout contrat ou avenant ayant pour objet l’exercice de la profession est établi par écrit. Toute association ou société à objet professionnel fait l’objet d’un contrat écrit.

« Ces contrats doivent respecter l’indépendance de chaque infirmier ».

Ce paragraphe pose deux principes : l’obligation de l’écrit, et le fait que le contrat doit toujours respecter l’indépendance de l’infirmier.

Cela pose toute la question des sociétés de fait, qui sont très nombreuses dans la pratique : deux ou plusieurs infirmiers exercent la profession à partir du développement d’une même patientèle. C’est le travail commun avec cette patientèle unique, liée à une prise de décision partagée, qui crée cette notion de société de fait, par la pratique quotidienne, sans la signature d’un document. La société de fait est un vrai contrat, mais oral, et il est parfaitement légal, car il est régi par les articles fondamentaux du Code civil.

Pour des raisons pratiques, mais aussi pour satisfaire aux dispositions de l’article R. 4312-73, il est donc très souhaitable de « compenser » l’absence de statut écrit de la société par un règlement intérieur, relevant une série de règles de fonctionnement, qui devra être transmis à l’Ordre par application du II.

Paragraphe II : Obligation générale de transmission à l’Ordre

« II.-Les contrats et avenants mentionnés au I sont communiqués au conseil départemental de l’ordre dont l’infirmier relève. Ce conseil vérifie leur conformité avec les principes du présent code de déontologie ainsi que, s’il en existe, avec les clauses essentielles des contrats types établis par le conseil national.

« Le conseil départemental de l’ordre peut, s’il le juge utile, transmettre pour avis les contrats ou avenants, statuts d’association ou de société, au conseil national ».

Les contrats « ayant pour objet l’exercice de la profession » doivent donc être transmis au conseil départemental. La formule est très générale…

Le régime de cette transmission a été défini par la jurisprudence pour les autres ordres professionnels. C’est une règle générale, et elle joue également pour les infirmiers salariés (CSP, Art. R. 4312-65.-I).

Le défaut de transmission ne conduit pas à l’annulation de l’accord, mais c’est une faute professionnelle disciplinaire.

Le but de cette transmission est de permettre au conseil départemental de vérifier que le contrat respecte l’indépendance de l’infirmière et les règles déontologiques. Pour faciliter ce travail, le conseil national publie des « contrats-types ». Si le conseil départemental estime que le contrat ne respecte pas les règles déontologiques, il en avise les signataires et leur demande de modifier le contrat.

Si les personnes intéressées passent outre, en estimant que leur contrat est valable, elles le peuvent, et elles doivent songer à convaincre le conseil départemental par leurs arguments. Pour sa part, le conseil départemental peut estimer que ce contrat viole les principes déontologiques, et il est alors susceptible de déposer une plainte disciplinaire.

Paragraphe III : contrat d’association ou de société

« III.-Tout contrat d’association ou de société ayant un objet professionnel entre un ou plusieurs infirmiers d’une part, et un ou plusieurs membres de professions de santé ou toute autre personne, d’autre part, est communiqué au conseil départemental de l’ordre. Celui-ci le transmet avec son avis au conseil national qui examine si le contrat est compatible avec les lois en vigueur, avec le code de déontologie et notamment avec l’indépendance des infirmiers ».

Ce paragraphe concerne les contrats d’association de sociétés, et la procédure mise en place est lourde : le conseil départemental rend un avis mais doit le faire valider par le conseil national. On voit dans toute la difficulté avec les nombreuses sociétés de fait…

Paragraphe IV : délai d’examen par l’ordre

« IV.-Les projets de convention ou de contrat établis en vue de l’application du présent article peuvent être communiqués au conseil départemental de l’ordre, qui fait connaître ses observations dans le délai d’un mois.

Ce paragraphe institue une mesure pratique, à savoir une consultation du conseil départemental avant la signature. Pour les contrats courants, le plus simple est tout de même de s’inspirer des modèles sont les contrats types

Paragraphe V : déclaration de sincérité

« V.-L’infirmier signe et remet au conseil départemental une déclaration aux termes de laquelle il affirme sur l’honneur qu’il n’a passé aucune contre-lettre relative au contrat ou à l’avenant soumis à l’examen du conseil ».

Les rédacteurs des textes redoutent la fraude, et il est donc demandé à l’infirmière d’affirmer que sa déclaration est sincère et il n’y a pas de « contrat caché ».

9 - Les obligations déontologiques en libéral

OBLIGATIONS DEONTOLOGIQUES EN LIBERAL

Qu’est-ce que la déontologie ?

La déontologie s’analyse comme la science des devoirs, aux confins de la morale et du droit. La base est l’ordre juridique classique, avec les lois, les décrets, et la jurisprudence. Il en va ainsi du secret professionnel, défini par le Code pénal, qui directement et au quotidien, guident la pratique des infirmières et des infirmiers. L’infirmière réglesa conduite dans le cadre du respect du droit.

Ici, s’ajoute la déontologie. L’exercice des professions de santé se place au cœur de problématiques professionnelles, humaines et techniques et apparait la nécessité de trouver un relais aux normes du droit, en ajoutant le sens du devoir.

La déontologie ou le code de déontologie ?

La déontologie ne se limite pas à l’écrit des codes. L’écrit est un appui, solide, mais seulement un appui, la vraie référence étant « les principes déontologiques fondamentaux relatifs au respect de la personne humaine » (Conseil d’État, 2 juillet 1993, n° 124960).

Dès lors, il est bien utile d’avoir un code de déontologie, mais on ne peut pas lire le code comme si c’était simplement un décret. Le code de déontologie est une aide à la pensée, une aide à agir, une méthode pour se repérer dans les problématiques complexes.

Alors peut-on parler d’une déontologie infirmière ?

Une déontologie infirmière, oui, sans doute, mais la vraie réflexion porte sur une déontologie des professions de santé. La déontologie, qui a vocation à traiter des situations limites, permet des approches fines qui vont se différencier entre les professionnels de santé, et au sein d’une profession en fonction des divers modes d’exercice. Il faut toujours revenir au fonds commun, c’est-à-dire la réflexion de professionnels qui prennent en charge la santé des autres.

* * *

Ces principes posés, il est alors possible de mettre en lumière quelques articles de ce code de déontologie, texte inspiré du code de déontologie médicale et de la jurisprudence, qui est d’une excellente qualité de rédaction.

Protection de la dignité et de l’intimité

Art. R. 4312-3 :

« L’infirmier, au service de la personne et de la santé publique, exerce sa mission dans le respect de la vie humaine. Il respecte la dignité et l’intimité du patient, de sa famille et de ses proches.

« Le respect dû à la personne continue de s’imposer après la mort ».

Principes de moralité et d’humanité

Art. R. 4312-4 :

« L’infirmier respecte en toutes circonstances les principes de moralité, de probité, de loyauté et d’humanité indispensables à l’exercice de la profession ».

Secret professionnel

Article R. 4312-5 :

« Le secret professionnel s’impose à tout infirmier, dans les conditions établies par la loi.

« L’infirmier instruit les personnes qui l’assistent de leurs obligations en matière de secret professionnel.

Indépendance

Article R. 4312-6 :

«L’infirmier ne peut aliéner son indépendance professionnelle sous quelque forme que ce soit ».

Devoir général auprès des patients

Article R. 4312-10 :

«L’infirmier agit en toutes circonstances dans l’intérêt du patient.

« Ses soins sont consciencieux, attentifs et fondés sur les données acquises de la science.

« Il y consacre le temps nécessaire en s’aidant, dans toute la mesure du possible, des méthodes scientifiques et professionnelles les mieux adaptées. Il sollicite, s’il y a lieu, les concours appropriés.

« Il ne doit pas, sauf circonstances exceptionnelles, entreprendre ou poursuivre des soins dans des domaines qui dépassent ses connaissances, son expérience, ses compétences ou les moyens dont il dispose.

« L’infirmier ne peut pas conseiller et proposer au patient ou à son entourage, comme salutaire ou sans danger, un remède ou un procédé illusoire ou insuffisamment éprouvé. Toute pratique de charlatanisme est interdite.

Continuité des soins

Article R. 4312-12 :

« Dès lors qu’il a accepté d’effectuer des soins, l’infirmier est tenu d’en assurer la continuité.

« Hors le cas d’urgence et celui où il manquerait à ses devoirs d’humanité, un infirmier a le droit de refuser ses soins pour une raison professionnelle ou personnelle.

« Si l’infirmier se trouve dans l’obligation d’interrompre ou décide de ne pas effectuer des soins, il doit, sous réserve de ne pas nuire au patient, lui en expliquer les raisons, l’orienter vers un confrère ou une structure adaptée et transmettre les informations utiles à la poursuite des soins.

Protection des patients

Article R. 4312-18 :

« Lorsque l’infirmier discerne qu’une personne auprès de laquelle il est amené à intervenir est victime de sévices, de privations, de mauvais traitements ou d’atteintes sexuelles, il doit mettre en œuvre, en faisant preuve de prudence et de circonspection, les moyens les plus adéquats pour la protéger.

« S’il s’agit d’un mineur ou d’une personne qui n’est pas en mesure de se protéger en raison de son âge, d’une maladie ou de son état physique ou psychique, l’infirmier doit, sauf circonstances particulières qu’il apprécie en conscience, alerter les autorités judiciaires, médicales ou administratives.

Article R. 4312-19 :

« En toutes circonstances, l’infirmier s’efforce, par son action professionnelle, de soulager les souffrances du patient par des moyens appropriés à son état et l’accompagne moralement.

« L’infirmier a le devoir, dans le cadre de ses compétences propres et sur prescription médicale ou dans le cadre d’un protocole thérapeutique, de dispenser des soins visant à soulager la douleur.

Fin de vie

Art. R. 4312-20 :

« L’infirmier a le devoir de mettre en œuvre tous les moyens à sa disposition pour assurer à chacun une vie digne jusqu’à la mort.

« Il a notamment le devoir d’aider le patient dont l’état le requiert à accéder à des soins palliatifs et à un accompagnement.

« Il s’efforce également, dans les circonstances mentionnées aux alinéas précédents, d’accompagner l’entourage du patient.

Article R. 4312-21 :

« L’infirmier doit accompagner le mourant jusqu’à ses derniers moments, assurer par des soins et mesures appropriés la qualité d’une vie qui prend fin, sauvegarder la dignité de la personne soignée et réconforter son entourage.

« L’infirmier ne doit pas provoquer délibérément la mort

Confraternité

Article R. 4312-25 :

« Les infirmiers doivent entretenir entre eux des rapports de bonne confraternité.

« Ils se doivent assistance dans l’adversité.

« Il est interdit à un infirmier, quel que soit le moyen ou le support de communication utilisé, d’en calomnier un autre, de médire de lui ou de se faire l’écho de propos capables de lui nuire dans l’exercice de sa profession.

« Un infirmier en conflit avec un confrère doit rechercher la conciliation, au besoin par l’intermédiaire du conseil départemental de l’ordre.

Dossier de soins infirmiers

Article R. 4312-35 :

«L’infirmier établit pour chaque patient un dossier de soins infirmiers contenant les éléments pertinents et actualisés relatifs à la prise en charge et au suivi.

« L’infirmier veille, quel que soit son mode d’exercice, à la protection du dossier de soins infirmiers contre toute indiscrétion.

« Lorsqu’il a recours à des procédés informatiques, il prend toutes les mesures de son ressort afin d’assurer la protection de ces données.

Prescription médicale et protocoles

Article R. 4312-42 :

« L’infirmier applique et respecte la prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, quantitative et qualitative, datée et signée.

« Il demande au prescripteur un complément d’information chaque fois qu’il le juge utile, notamment s’il estime être insuffisamment éclairé.

« Si l’infirmier a un doute sur la prescription, il la vérifie auprès de son auteur ou, en cas d’impossibilité, auprès d’un autre membre de la profession concernée. En cas d’impossibilité de vérification et de risques manifestes et imminents pour la santé du patient, il adopte, en vertu de ses compétences propres, l’attitude qui permet de préserver au mieux la santé du patient, et ne fait prendre à ce dernier aucun risque injustifié.

Article R. 4312-43 :

« L’infirmier applique et respecte les protocoles élaborés par le médecin prévus par les dispositions des articles R. 4311-7 et R. 4311-14.

« Chaque fois qu’il l’estime indispensable, l’infirmier demande au médecin responsable d’établir un protocole écrit, daté et signé.

« En cas de mise en œuvre d’un protocole écrit de soins d’urgence, ou d’actes conservatoires accomplis jusqu’à l’intervention d’un médecin, l’infirmier remet à ce dernier un compte rendu écrit, daté et signé, et annexé au dossier du patient.

« En cas d’urgence et en dehors de la mise en œuvre d’un protocole, l’infirmier décide des gestes à pratiquer en attendant que puisse intervenir un médecin. Il prend toute mesure en son pouvoir afin de diriger la personne vers la structure de soins la plus appropriée à son état.

10 - Dossier de soins infirmiers

Le dossier de soins infirmiers

Le dossier de soins infirmiers s’impose aussi en libéral ?

Cela ne fait aucun doute. En toutes lettres, l’alinéa 2 de l’article R. 4311-3 pose pour principe que l’infirmier est chargé « de la conception, de l’utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers », renvoyant ce faisant à une obligation générale.

L’article R. 4312-35 dispose en effet :

« L’infirmier établit pour chaque patient un dossier de soins infirmiers contenant les éléments pertinents et actualisés relatifs à la prise en charge et au suivi.

« L’infirmier veille, quel que soit son mode d’exercice, à la protection du dossier de soins infirmiers contre toute indiscrétion.

« Lorsqu’il a recours à des procédés informatiques, il prend toutes les mesures de son ressort afin d’assurer la protection de ces données ».

Là encore, c’est à l’infirmier et à personne d’autre d’agir : il lui revient de concevoir et de tenir à jour le dossier du patient.

Sur le plan conventionnel ?

L’article 11 § 2 de la NGAP inclut la tenue du dossier comme élément de la séance de soins infirmiers, et plusieurs cotations d’actes infirmiers sont soumises à l’établissement d’une fiche de surveillance dans le dossier de soins, pour la facturation des actes.

Des références professionnelles ?

La meilleure référence reste la publication faite en juin 1997 par l’ANAES, structure qui depuis est devenu la HAS, dénommée « Recommandations pour la tenue du dossier de soins infirmiers du malade à domicile ».

Que faut-il entendre par « dossier de soins infirmiers » dans le cadre du libéral à domicile ?

Le dossier de soins infirmiers, c’est la mémoire de la prise en charge. D’abord, il n’y a pas eu de difficultés, car c’est une obligation réglementaire et conventionnelle comme indiqué ci-dessus. Lorsqu’il s’agit de soins simples et ponctuels, le dossier administratif suffira, mais dès qu’il y a une prise en charge, l’IDEL qui ne tient pas à jour un dossier infirmier pour chaque patient est en faute.

Cette obligation réglementaire est de plus parfaitement fondée : le dossier est le moyen d’établir ce qu’est la réalité des soins, et d’en permettre l’analyse et l’évolution. La tenue du dossier fait partie de de l’acte. Il est l’outil qui permet la continuité des soins, soit au sein de l’équipe, soit auprès d’un autre cabinet s’il y a transfert. Lorsque le patient s’interroge sur l’évolution, le dossier de toute son utilité comme support, et dans la communication. Enfin, et de manière pragmatique, c’est le premier moyen de défense lorsqu’une IDEL devra répondre un contrôle médical, ou justifier de la réalité et de la qualité des soins dans le cadre d’une procédure.

Mais le dossier pour les soins à domicile, c’est loin d’être évident

Dans la pratique, l’IDEL doit traiter deux difficultés dans question she reste qu’une merde.

La première est de trouver le juste équilibre dans la tenue du dossier, car il s’agit souvent de soins pratiqués plusieurs fois par jour, il ne faut pas dériver vers une lourdeur administrative qui serait envahissante et inefficace. Dans le même temps, il faut se méfier du routinier, et le dossier doit permettre de noter les évolutions, ce qui est une obligation du rôle propre.

La seconde est la confidentialité. Lorsqu’il y a plusieurs intervenants, il est plus simple de disposer du dossier sur place, mais il est alors impossible de garantir la confidentialité vis-à-vis de proches ou d’autres professionnels. On comprend également que, dans le cadre du domicile, les proches ont besoin de bénéficier de certaines informations, notamment car ils peuvent observer des signes parlant, pour les retranscrire à l’infirmière. Le code de santé publique prévoit ce partage d’information avec les proches, en cas de pronostic grave, mais c’est une pratique qui, sauf opposition du patient, est générale.

À chacun de trouver la bonne solution par le meilleur équilibre, en fonction des données spécifiques de chaque prise en charge, avec un usage approprié de l’informatique.

Y a-t-il contenu réglementaire du dossier ?

Non. C’est à chaque infirmier de trouver la solution la plus adaptée à son activité. Il ne faut pas hésiter à suivre une formation sur la tenue du dossier, il y a beaucoup de bonnes idées à prendre.

Des organismes proposent des modèles dont chacun peut s’inspirer, mais d’une manière ou d’une autre, on retrouve une structuration logique :

Volet général, avec l’identification du patient, les antécédents, les allergies, les coordonnées du médecin prescripteur ou des autres professionnels, une histoire de la pathologie ou du handicap, une déclaration de consentement…
une série de fiches adaptées aux soins pratiqués permettant de savoir au jour le jour ce qui a été fait, par des indications simples mais lisibles, et laissant la place pour des observations cliniques un dernier volet sur les éléments de surveillance, les résultats d’examens, les surveillances de diurèse, les liens avec les équipes hospitalières et les équipes sociales…

Le dossier de soins peut-il être partagé ?

C’est la question du dossier médical partagé (DMP), que les pouvoirs publics déjà partagés depuis près de 20 ans, mais avec un succès très relatif, vu les contraintes du secret, de l’intimité et d’utilisation partagée de l’outil informatique.

De manière plus pragmatique, ont été proposé des modèles de dossier de soins partagés, qui peuvent se révéler pertinent.

11 - Le contenu de la séance de soins infirmiers

le contenu de la séance de soins infirmiers

Quelle est la définition juridique de la séance de soins infirmiers?

La séance de soins infirmiers est définie par l’article 11 § II, du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels :

« Séance de soins infirmiers, par séance d’une demi-heure, à raison de quatre au maximum par 24 heures :

« La séance de soins infirmiers comprend l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne.

« La cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle.

« Par dérogation à cette disposition et à l’article 11 B des dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation d’une perfusion, telle que définie au chapitre Ier ou au chapitre II du présent titre, ou d’un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuse.

« La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l’élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers. Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois. Leur renouvellement nécessite la prescription et l’élaboration d’une nouvelle démarche de soins infirmiers ».

Alors, cette légende tenace, que l’AIS 3, c’est pour les toilettes?

Le texte de la NGAP ne fait nullement référence à la toilette ou nursing. En revanche, l’article 11 § II de la NGAP fait référence à la notion de « soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie », qui renvoie au texte de base de la profession, à savoir l’article R. 4311-3 sur le rôle propre. Tout se joue là.

Sur quel texte fonder ?

Il faut partir de l’article à l’article R. 4311-2 CSP, texte peu connu et sous utilisé, alors qu’il doit être le phare :

« Les soins infirmiers, préventifs, curatifs ou palliatifs, intègrent qualité technique et qualité des relations avec le malade. Ils sont réalisés en tenant compte de l’évolution des sciences et des techniques. Ils ont pour objet, dans le respect des droits de la personne, dans le souci de son éducation à la santé et en tenant compte de la personnalité de celle-ci dans ses composantes physiologique, psychologique, économique, sociale et culturelle :

« 1° De protéger, maintenir, restaurer et promouvoir la santé physique et mentale des personnes ou l’autonomie de leurs fonctions vitales physiques et psychiques en vue de favoriser leur maintien, leur insertion ou leur réinsertion dans leur cadre de vie familial ou social ;

« 2° De concourir à la mise en place de méthodes et au recueil des informations utiles aux autres professionnels, et notamment aux médecins pour poser leur diagnostic et évaluer l’effet de leurs prescriptions ;

« 3° De participer à l’évaluation du degré de dépendance des personnes ;

« 4° De contribuer à la mise en œuvre des traitements en participant à la surveillance clinique et à l’application des prescriptions médicales contenues, le cas échéant, dans des protocoles établis à l’initiative du ou des médecins prescripteurs ;

« 5° De participer à la prévention, à l’évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse physique et psychique des personnes, particulièrement en fin de vie au moyen des soins palliatifs, et d’accompagner, en tant que de besoin, leur entourage ».

On voit très bien l’intérêt et l’utilité de ce texte pour l’infirmière libérale qui doit définir, pour chaque patient, plan de soins infirmiers. Elle doit être en mesure de situer sa prise en charge au regard de cette fonction, ce qui lui donnera la meilleure assise pour justifier de la cotation de la séance. Ce texte est fondamental, et il serait bien qu’il soit institutionnalisé comme définition législative, ce d’autant plus que la définition législative actuelle est très faible.

Comment faire le lien juridique entre la séance de soins infirmiers et le rôle propre ?

La nomenclature, qui a la valeur d’un arrêté ministériel, doit respecter les textes de valeur supérieure que sont les décrets, et la définition de l’article 11 § II de la NGAP s’interprète donc par rapport au décret de compétences, c’est-à-dire à l’article R. 4311-3 CSP, qui définit le rôle propre :

« Relèvent du rôle propre de l’infirmier ou de l’infirmière les soins liés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution d’autonomie d’une personne ou d’un groupe de personnes.

« Dans ce cadre, l’infirmier ou l’infirmière a compétence pour prendre les initiatives et accomplir les soins qu’il juge nécessaires conformément aux dispositions des articles R. 4311-5, R. 4311-5-1 et R. 4311-6. Il identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en œuvre les actions appropriées et les évalue. Il peut élaborer, avec la participation des membres de l’équipe soignante, des protocoles de soins infirmiers relevant de son initiative. Il est chargé de la conception, de l’utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers.

Donc, l’AIS3 de l’article 11, ce n’est pas ce qu’en pense l’un ou l’autre, mais la définition juridique du rôle propre : soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie. C’est incontournable.

Vaste programme, et un peu incertain…

Pas du tout. Le très précis alinéa 2 de l’article R 4311-3 impose de respecter cinq étapes, et ce n’est pas une option mais un devoir :

identifier les besoins de la personne ;
poser un diagnostic infirmier ;
formuler des objectifs de soins ;
met en œuvre les actions appropriées ;
évaluer les actions engagées.

Ces étapes sont une nécessité évidente, mais dans la pratique, font-elles toujours l’objet d’un travail assez systématique ? Et ce travail est-il suffisamment tracé ? L’expérience des procédures montre que ce n’est pas toujours le cas.

Donc, l’infirmier analyse et décide ?

Dans le cadre du rôle propre, c’est-à-dire de la séance de soins infirmiers, oui. C’est une base professionnelle, également rappelée par l’article R. 4312-33 CSP :

« Dans le cadre de son rôle propre et dans les limites fixées par la loi, l’infirmier est libre du choix de ses actes professionnels et de ses prescriptions qu’il estime les plus appropriés.

Les données générales de la pratique des soins entrent-elles dans la cotation en AIS 3 ?

Oui, et c’est très important. La séance de soins infirmiers inclut trois compétences infirmière : diagnostic, dossier et consentement. L’infirmier doit prendre le temps de poser un diagnostic infirmier et de déterminer un plan de soins, via la DSI. Il doit ensuite assurer la bonne tenue du dossier du patients. Enfin, l’infirmière doit une grande attention au consentement. Ces données sont parfois trop relativisées, comme si seule comptait la pratique des actes. Non, Quand on évoquera la question de la durée, par référence à la demi-heure, il ne faut pas se cantonner aux actes mais inclure le diagnostic, le dossier et le consentement.

En quoi la recherche du consentement intègre la NGAP ?

Il n’y a pas de soins sans consentement, et la recherche du consentement pour les longues prises en charge à domicile nécessite du savoir-faire, de l’attention et du temps. L’infirmière est tenue par le principe de la recherche du consentement, pour ce qui concerne l’exercice infirmier par l’article R. 4312-14 CSP : « Le consentement libre et éclairé de la personne examinée ou soignée est recherché dans tous les cas ». Ce texte, inclu dans le code de déontologie infirmier, s’inscrit en continuité du corpus législatif bien connu sur le consentement. Il s’agit donc d’une donnée fondamentale.

L’IDEL, notamment en psychiatrie, construire un véritable « pacte de soins avec le patient », qui désormais doit accueillir dans son environnement quotidien, pour des durées significatives, un infirmier venant pratiquer des actes tellement nécessaires, mais qui sont également pénibles voire dérangeants. L’infirmier doit faire accepter cette présence et ses désagréments, se plaçant en situation de recevoir des confidences du patient, pour être le premier à discerner les signes d’amélioration ou d’aggravation, qui permettent de faire évoluer le traitement et la prise en charge.

C’est seulement alors que l’on en vient à la liste des actes ?

Oui. Une fois assimilées la puissance du rôle propre et la structuration par la définition fonctionnelle de la profession, l’infirmier peut alors aborder la liste des actes résulte de l’article R. 4311-5.

Article R. 4311-5

« Dans le cadre de son rôle propre, l’infirmier ou l’infirmière accomplit les actes ou dispense les soins suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage :

1° Soins et procédés visant à assurer l’hygiène de la personne et de son environnement ;

2° Surveillance de l’hygiène et de l’équilibre alimentaire ;

3° Dépistage et évaluation des risques de maltraitance ;

4° Aide à la prise des médicaments présentés sous forme non injectable ;

5° Vérification de leur prise ;

6° Surveillance de leurs effets et éducation du patient

7° Administration de l’alimentation par sonde gastrique, sous réserve des dispositions prévues à l’article R. 4311-7 et changement de sonde d’alimentation gastrique ;

8° Soins et surveillance de patients en assistance nutritive entérale ou parentérale ;

9° Surveillance de l’élimination intestinale et urinaire et changement de sondes vésicales ;

10° Soins et surveillance des patients sous dialyse rénale ou péritonéale ;

11° Soins et surveillance des patients placés en milieu stérile ;

12° Installation du patient dans une position en rapport avec sa pathologie ou son handicap ;

13° Préparation et surveillance du repos et du sommeil ;

14° Lever du patient et aide à la marche ne faisant pas appel aux techniques de rééducation ;

15° Aspirations des sécrétions d’un patient qu’il soit ou non intubé ou trachéotomisé ;

16° Ventilation manuelle instrumentale par masque ;

17° Utilisation d’un défibrillateur semi-automatique et surveillance de la personne placée sous cet appareil ;

18° Administration en aérosols de produits non médicamenteux ;

19° Recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir à la connaissance de l’état de santé de la personne et appréciation des principaux paramètres servant à sa surveillance : température, pulsations, pression artérielle, rythme respiratoire, volume de la diurèse, poids, mensurations, réflexes pupillaires, réflexes de défense cutanée, observations des manifestations de l’état de conscience, évaluation de la douleur ;

20° Réalisation, surveillance et renouvellement des pansements non médicamenteux ;

21° Réalisation et surveillance des pansements et des bandages autres que ceux mentionnés à l’article R. 4311-7 ;

22° Prévention et soins d’escarres ;

23° Prévention non médicamenteuse des thromboses veineuses ;

24° Soins et surveillance d’ulcères cutanés chroniques ;

25° Toilette périnéale ;

26° Préparation du patient en vue d’une intervention, notamment soins cutanés préopératoires ;

27° Recherche des signes de complications pouvant survenir chez un patient porteur d’un dispositif d’immobilisation ou de contention ;

28° Soins de bouche avec application de produits non médicamenteux ;

29° Irrigation de l’œil et instillation de collyres ;

30° Participation à la réalisation des tests à la sueur et recueil des sécrétions lacrymales ;

31° Surveillance de scarifications, injections et perfusions mentionnées aux articles R. 4311-7 et R. 4311-9 ;

32° Surveillance de patients ayant fait l’objet de ponction à visée diagnostique ou thérapeutique ;

33° Pose de timbres tuberculiniques et lecture ;

34° Détection de parasitoses externes et soins aux personnes atteintes de celles-ci ;

35° Surveillance des fonctions vitales et maintien de ces fonctions par des moyens non invasifs et n’impliquant pas le recours à des médicaments ;

36° Surveillance des cathéters, sondes et drains ;

37° Participation à la réalisation d’explorations fonctionnelles, à l’exception de celles mentionnées à l’article R. 4311-10, et pratique d’examens non vulnérants de dépistage de troubles sensoriels ;

38° Participation à la procédure de désinfection et de stérilisation des dispositifs médicaux réutilisables ;

39° Recueil des données biologiques obtenues par des techniques à lecture instantanée suivantes :

a) Urines : glycosurie acétonurie, protéinurie, recherche de sang, potentiels en ions hydrogène, pH ;

b) Sang : glycémie, acétonémie ;

40° Entretien d’accueil privilégiant l’écoute de la personne avec orientation si nécessaire ;

41° Aide et soutien psychologique ;

42° Observation et surveillance des troubles du comportement ».

Ce texte est une mine pour qualifier la séance de soins infirmiers dans le cadre du domicile…

L’infirmier doit, d’une manière générale, « identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage ». Nous sommes au cœur de la séance de soins infirmiers.

A l’infirmier de pointer ensuite, avec la force donnée par les articles R. 4311-2 et R. 4311-4, les actes qui font partie de la séance de soins infirmiers, propre à chaque patient et évolutive, et on retrouvera souvent (1°) les soins et procédés visant à assurer l’hygiène de la personne et de son environnement, (2°) la surveillance de l’hygiène et de l’équilibre alimentaire, (3°) le dépistage et évaluation des risques de maltraitance, (4°) l’aide à la prise des médicaments présentés sous forme non injectable, (5°) la vérification de leur prise, (6°) la surveillance de leurs effets et éducation du patient, (12°) l’installation du patient dans une position en rapport avec sa pathologie ou son handicap, (13°) la préparation et surveillance du repos et du sommeil, (19°) le recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir à la connaissance de l’état de santé de la personne et appréciation des principaux paramètres servant à sa surveillance, (22°) la prévention et soins d’escarres, (40°) l’entretien d’accueil privilégiant l’écoute de la personne avec orientation si nécessaire, (41°) l’aide et soutien psychologique et (42) l’observation et surveillance des troubles du comportement…

On définit alors le véritable contenu de la séance de soins infirmiers…

La séance de soins infirmiers est l’outil juridique qui permet le maintien à domicile de personnes présentant un handicap ou un déficit d’autonomie liée à la santé, notamment en santé mentale. Cette présence quotidienne et attentive permet de repérer tous les signes avant-coureurs d’amélioration ou de dégradation de l’état de santé. De même, doit être souligné tout ce qui concerne le consentement, par l’acceptation des soins dans la longue durée ce qui n’est pas évident, et devient un vrai gage pour la protection de la santé, dans le respect de la personnalité du patient. Enfin, on ne souligne jamais assez à quel point les infirmiers à domicile exercent l’esprit de l’éducation thérapeutique, avec une vraie responsabilisation du patient qui doit devenir acteur dans la prise en charge et non pas objet de la prise en charge.

La jurisprudence prend-elle en compte cette approche ?

Oui. Il faut citer l’arrêt de la cour d’appel de Lyon, 7eme chambre pénale, 28 juin 2028, n° 17/01283

« Les prescriptions des médecins prévoient les actes de soins infirmiers pour les patients les nécessitant mais l’infirmier libéral dans le cadre de son rôle propre définit, en fonction de compétences dont il est seul détenteur, les actes les plus appropriés dans le cadre d’une prise en charge globale ».

Ce qui est attendu, c’est donc cette démarche globale au service des patients.

Exactement. La Cour liste ensuite les soins prodigués qu’elle qualifie de « conséquents et variés ». On relève d’abord des actes techniques : gestion du diabète, surveillance technique par un appareil à dextro, prise de sang, préparation des médicaments… Mais, et c’est l’essentiel, sont retenus comme faisant partie intégrante de la séance de soin infirmier les actes relationnels qui font partie intégrante de la compétence infirmière, par référence aux articles R. 4311-1 et R. 4311-5 CSP. Dans la liste des soins infirmiers retenus par la cour on lit notamment « surveillance alimentaire et de l’hygiène, stabilisation de l’état psychologique, stimulation du patient, aide au sommeil, apaisement, maintien d’un équilibre psychique, alliance thérapeutique ou soutien psychologique, maintien du patient dans un état de dignité, encouragement à la mobilité…

Il s’agit de soins infirmiers et qui font partie intégrante de la séance de soin infirmier côté AIS 3, sous la réserve que l’IDEL soit en mesure de démontrer la pertinence de sa prise en charge et la réalité des actes pratiqués, notamment par la bonne tenue du dossier de soins.

12 - La durée de la séance de soins infirmiers

La durée de la séance de soins infirmiers

Que dit la NGAP ?

S’agissant de la durée, l’article 11 paragraphe II de la NGAP affirme : « Séance de soins infirmiers, par séance d’une demi-heure, à raison de quatre au maximum par 24 heures ».

Cette référence stricte à une demi-heure ne correspond pas à la logique des soins…

Effectivement, on rencontre des difficultés récurrentes sur ce point, car le texte ne va pas. Il est impossible de formater les séances de soins infirmiers strictement en une demi-heure (1 AIS3) ou une heure (2 AIS3), sans aucune possibilité intermédiaire. C’est tout le problème : un texte clair et net, et qui ne peut être appliquée de manière claire et nette car le critère de la demi-heure strict est ingérable. En effet, l’application stricte du texte serait : pas de paiement à 29 minutes… Donc, il faut nécessairement entrer dans l’interprétation de ce texte.

C’est donc le texte de la NGAP qui est mal rédigé ?

Oui, il est trop tranché, car il dit « une demi-heure » ne dit pas « de l’ordre d’une demi-heure ».

Y-a-t-il une jurisprudence de référence ?

Un arrêt du 12 mars 2015 est devenu de référence, apparaissant comme un bon compromis. Dans cette affaire, la caisse avait engagé un recours en répétition d’indu contre un infirmier, estimant que le nombre de séances de soins infirmiers cotées AIS par jour était si élevé qu’il était impossible que soit respectée le texte de la NGAP et la qualité des soins. Pour fixer la limite admissible, cette caisse avait retenu un plafond de 34 AIS 3 par jour, et estimé que l’indu portait sur les actes AIS cotés au-delà de ce seuil. Dans son arrêt, la Cour de cassation a estimé :

« La caisse a fixé à 17 heures l’amplitude de travail au-delà de laquelle la qualité des soins ne peut plus être garantie, ce qui équivaut à un nombre d’actes de 34 par jour à quoi il faut ajouter les temps de déplacements au domicile des patients, et cette amplitude est parfaitement raisonnable » (Cass. Civ. 2eme, 12 mars 2015, n° 14-14647).

Ainsi, la Cour de cassation a retenu comme légitime la facturation de 34 AIS par jour.

Mais 34 AIS, cela correspond à 17 heure d’après la NGAP ?

Si l’on n’en reste à la lecture stricte de la demi-heure, cela correspondrait effectivement à une amplitude de travail par jour de 17 heures, sans compter les temps de déplacement, ce qui porterait à environ 20 heures. Aussi, cette décision laisse entendre que la cotation AIS 3 peut valablement être retenue en dessous du seuil des 30 minutes. Si l’on retient 34 séances à 20 minutes environ, on se situe entre 11 et 12 heures de travail, ce qui avec pour une trentaine de déplacements porte le total à 14 ou 15 heures, ce qui est objectivement un plafond, pour un infirmier ayant ce type d’activité. Ainsi, tout en soulignant la référence à la demi-heure, la Cour a validé une pratique, acceptée par une caisse, qui écarte l’exigence d’une demi-heure pleine.

D’autres décisions marquantes ?

On trouve la même souplesse d’interprétation dans un arrêt du 2 décembre 2015, confirmant la solution dégagée par un arrêt de la cour d’appel de Montpellier, admettant que la durée effective de la séance de soins infirmiers « ne soit pas strictement de trente minutes ». Dans cette affaire il s’agissait d’un infirmier qui comptait systématiquement un deuxième AIS 3 à partir de la 35^e minute. La Cour de cassation a jugé (Cass. Civ. 2eme, 17 décembre 2015, n° 14-29007, publié) :

« Selon l’article 11, §, II, du chapitre I du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, annexée à l’arrêté du 27 mars 1972 modifié, la séance de soins infirmiers à domicile, d’une durée d’une demi-heure, comprenant l’ensemble des actions de soins liés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne reçoit la cotation AIS 3. Cette cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et la fiche de liaison individuelle. En conséquence, ne respecte pas les règles de la tarification, la facturation de deux séances de soins infirmiers d’une demi-heure dès lors que la trente cinquième minute est atteinte ».

Ainsi, la séance qui dépasse la demi-heure de quelques minutes ne peut permettre de facturer le second AIS, ce qui écarte l’application minutée de la demi-heure. Dans le même temps, la cour n’affirme à aucun moment que le 2eme AIS 3 ne serait dû qu’après une autre demi-heure complète…

D’autres décisions, plus récentes pour confirmer l’approche de 2015 ?

Oui. Dans un arrêt du 7 mars 2017 (Crim, 7 mars 2017, n° 15-84391), la chambre criminelle de la Cour de cassation confirme un arrêt de la cour d’appel de Pau du 11 juin 2015 se plaçant dans cette même approche de souplesse relative. La cour d’appel est confirmée pour avoir jugé :

« L’acte AIS 6, doit être compris entre 30 et 60 minutes. Dès lors que l’infirmière n’y consacrait que 20 minutes en moyenne, en toute connaissance de cause, il lui appartenait de coter ledit acte sous l’indication AIS 3, correspondant à un temps de soins maximum de 30 minutes. En effet il ressort de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), que les actes AIS sont des actes de soins infirmiers, contrairement aux actes plus techniques et médicaux qualifiés d’AMI. Ces actes sont de cotation unique et qu’ils s’appliquent par tranche d’une demi-heure. Dès lors, facturer volontairement tous les actes de soins infirmiers effectués en 20 minutes, sous la cotisation AIS 6, correspondant à la durée de 30 à 60 minutes, établit l’intention frauduleuse pour chacun de ces soins infirmiers. Dès lors qu’une infirmière ne consacrait à la séance de soins que 20 minutes en moyenne, il lui appartenait de coter ledit acte sous l’indication AIS 3, correspondant à un temps de soins maximum de 30 minutes ».

Selon cet arrêt, il y avait infraction parce que les séances de soins infirmiers de 20 minutes avaient été cotées en AIS 6, correspondant à la durée de 30 à 60 minutes.

La Cour de cassation s’est prononcée dans des affaires d’indu. La juridiction administrative se retrouve lui aussi saisie de la question, notamment dans le cadre disciplinaire. Quelle est son approche ?

On retrouve cette marge de souplesse dans la jurisprudence administrative.

La Cour administrative d’appel de Marseille a jugé la durée de cet acte doit être « de l’ordre d’une demi-heure », et a admis elle aussi la référence aux 34 actes cotés AIS 3 (CAA Marseille, 2 mars 2015, n° 12MA04329). Ce seuil de référence est retenu par le Conseil d’État dans un arrêt du 23 novembre 2016, jugeant (Conseil d’État, 23 novembre 2016, n° 387988) :

« L’existence d’un nombre significativement excessif de cotations journalières d’AIS 3, de 33 à 69 AIS 3, concomitantes de cotations de très nombreux autres actes infirmiers ou déplacements au titre des mêmes jours, permet de déduire que certains de ces actes, soit n’ont pas été réalisés, soit l’ont été dans des conditions telles qu’ils équivalent à une absence de soins et caractérisent un abus d’honoraires pouvant donner lieu à reversement ».

Donc, pas de jurisprudence établie, mais une ligne générale se dégage

On constate, que sans renier la lettre de l’article 11 § II de la NGAP, la jurisprudence admet une part de souplesse, en admettant que l’infirmier respecte le texte et de la qualité des soins avec 34 AIS 3 par jour, ce qui rend de facto acceptable une durée de 20 minutes. Cette ligne jurisprudentielle est donc certaine, on ne peut dire pas que cette jurisprudence serait acquise.

13 - La démarche de soins infirmiers

La démarche de soins infirmiers

Pour la prise en charge des soins relevant du rôle propre relève du procédé spécifique de la démarche de soins infirmiers.

Quel est le texte de base ?

La « démarche de soins infirmiers » été instaurée par l’arrêté du 28 juin 2002 modifiant la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP). Elle a été explicitée par la circulaire de la Caisse nationale d’assurance maladie Cir-12/2003 du 17 janvier 2003, avec l’utilisation d’imprimés Cerfa définis par un arrêté du 4 octobre 2002.

Le régime de base de l’entente préalable est défini par l’article 7 de la NGAP :

« La caisse d’assurance maladie ne participe aux frais résultant de certains actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge, sous réserve que l’assuré remplisse les conditions légales d’attribution des prestations ».

Après le B qui définit la procédure, le C définit le mécanisme d’acceptation, en spécifiant que « le silence gardé pendant plus de quinze jours par cet organisme sur la demande de prise en charge vaut décision d’acceptation » et que « faute de réponse dans ce délai, son assentiment est réputé acquis ».

En mai 2004, la HAS a publié une recommandation de méthode d’élaboration d’une démarche de soins type, à domicile pour une population définie de personnes en situation de dépendance.

Pourquoi cette DSI ?

S’agissant des actes médico-infirmiers (AMI), le médecin établit une prescription détaillée, destinée à l’infirmier, et la prise en charge se fait sous la forme d’une « demande d’entente préalable », qui est un imprimé neutre, car le service médical de la Caisse accepte ou non la prise en charge en fonction du détail de la prescription médicale.

S’agissant des actes infirmiers de soins (AIS), la prescription du médecin n’est pas descriptive, ne faisant référence qu’aux notions conventionnelles à savoir « séance de soins infirmiers » ou « séance hebdomadaire de surveillance clinique infirmière et de prévention (SHSCP) », et le recours à la « demande d’entente préalable » ne permettrait aucun contrôle par le service médical de la Caisse.

Dans ces conditions, a été mis en place ce procédé spécifique de la DSI, qui permet au service médical de la Caisse de prendre connaissance des soins qu’entend pratiquer l’infirmier, afin d’en apprécier la nécessité et l’importance, avant d’accorder l’entente préalable.

La DSI est-elle obligatoire ?

Oui, par application de la NGAP. La circulaire CNAM Cir-12/2003 du 17 janvier 2003 souligne le caractère obligatoire des démarches de soins infirmiers (DSI):

« A compter du 1^er février 2003, tous les soins infirmiers cotés en AIS doivent faire l’objet d’une prescription de démarche de soins infirmiers. Aucune démarche de soins infirmiers ne peut être réalisée sur papier libre. L’utilisation des imprimés décrits ci-dessous est obligatoire […] ».

Une circulaire Cir-7/2004 du 16 janvier 2004 de la CNAM souligne que « le médecin a l’obligation de passer par la prescription d’une DSI pour demander la réalisation de ce type d’actes ».

Quel est le processus ?

Par une note du 23 juillet 2015, la CNAM a synthétisé le processus :

« Rappel de conditions de prescription de séances de soins infirmiers via une DSI

« Lorsque le médecin constate chez son patient des déficiences cognitives nécessitant des soins infirmiers, il doit établir un bilan succinct de son état sur un imprimé S 3740 – Démarche de soins infirmiers – prescription.

« Il remet ce document à son patient qui contactera l’infirmière de son choix.

« L’infirmière réalise alors une démarche de soins infirmiers : elle consigne ses observations de la situation du patient et de son environnement, de ses capacités d’autonomie et analyse ses besoins. Elle propose un plan de soins. La 1ere DSI est facturée DI 1.5 par l’infirmière puis DI 1 pour les renouvellements.

« L’infirmière complète l’imprimé « démarche de soins infirmiers – résumé ». Elle le transmet au médecin prescripteur.

Il s’agit d’une primo- prescription : si le plan de soins recueille l’assentiment du médecin, le médecin conserve le document. Il donne un accord tacite. En cas de désaccord, il dispose de 72 heures pour demander à l’infirmière une autre proposition.
Il s’agit d’un renouvellement de soins : Le médecin doit signer la démarche de soins infirmiers – résumé et apposer son tampon puis la remettre à l’infirmière.

« Cet imprimé est transmis au service médical de l’Assurance Maladie. Il vaut demande d’accord préalable.

« La durée maximale des soins proposés dans la DSI est fixée à 3 mois. Au-delà, une demande de renouvellement est nécessaire ».

Comment sont utilisés les imprimés ?

Lorsque le médecin constate chez son patient des déficiences cognitives nécessitant des soins infirmiers, il doit établir un bilan succinct de son état sur un imprimé S 3740 12102*01.

L’infirmière met en place la DSI sur formulaire S3741 n° Cerfa 12103*01, qui comprend ses observations en référence à la satisfaction des 14 besoins et son diagnostic, et son plan de soins est transmis au médecin par l’imprimé « Démarche de soins infirmiers – Résumé », formulaire S3742 n° Cerfa 12104*01.

Quid de la « séance hebdomadaire de surveillance clinique et de prévention » (SHSCP) ?

S’agissant de la « séance hebdomadaire de surveillance clinique et de prévention » (SHSCP), l’infirmière présente un projet de soins à valider par le médecin, utilisant le carnet spécifique SHSCP fourni par l’assurance-maladie, et elle gère les renouvellements.

Les prescriptions médicales courantes sont-elles valables pour les séances de soins infirmiers ?

Non, elles sont nulles. L’infirmier doit imposer l’utilisation des imprimés, car c’est la loi, et ce sera lui à qui la Caisse demandera des comptes. Sur le terrain, il y a de fortes résistances médicales et les caisses ferment les yeux. Il faut revenir sur ces travers, qui fragilisent l’IDEL et ne permettent pas la meilleure qualité des soins au patient.

Quelle rémunération ?

Les « DSI – Résumé », pour le diagnostic et le plan de soins, sont rémunérées 15 € pour que pour la DSI initiale, et 10 € pour les renouvellements.

Ce régime de la DSI n’est pas toujours respecté…

Et c’est très regrettable. C’est vrai qu’il y a une petite complexité administrative à gérer, mais en réalité, cela n’ajoute pas grand-chose au travail que doit normalement effectuer l’IDEL pour initier une prise en charge de séances de soins infirmiers, et la gérer dans la durée. C’est un système qui a le grand mérite de qualifier le travail de l’IDEL, de s’assurer que la prise en charge va s’adapter à l’évolution de l’état de santé du patient, et d’informer le médecin et la Caisse de la réalité des actes pratiqués. C’est un élément décisif pour la consécration du rôle de l’IDEL dans la prise en charge des patients, et ceux qui pensent y échapper en se facilitant la vie ne font que miner l’avenir. De plus, en cas de litige, il deviendra très difficile à l’infirmier de prouver la réalité de ses prises en charge. Donc à tout point de vue, il faut ne pratiquer qu’avec les DSI, ce qui ne devrait pas être un débat, c’est une obligation réglementaire depuis 2003.

14 - La prescription infirmiere et médicale

La prescription, infirmière et médicale

La prescription infirmière reste méconnue…

Alors qu’elle est parfaitement établie, qu’il s’agisse des soins relevant du rôle propre pour les séances de soins infirmiers par le biais de la démarche de soins infirmiers, ou des dispositifs médicaux et du renouvellement de certains contraceptifs.

Quel est le régime de la démarche de soins infirmiers ?

Selon les textes (R. 4311-3), les soins relevant du rôle propre relèvent de l’initiative de l’infirmière. En libéral, il est prévu une co-signature du médecin, sur le seul support valable de prescription qui est la démarche de soins infirmiers.

Si la démarche de soins infirmiers, qui est obligatoire, n’est pas respectée, une certaine pratique admet une prescription médicale classique, mais cette prescription pour être valable doit porter uniquement pour mention « démarche de soins infirmiers ». Sur cette base, l’infirmier fait le nécessaire pour établir le contenu de la prescription. Or on voit encore des prescriptions de toilette, de nursing, ou autre, pourtant acceptés par l’assurance-maladie. C’est absolument anormal.

Cette question fait l’objet d’une étude spécifique.

Qu’en est-il pour les contraceptifs oraux ?

La question est régie par l’alinéa 4 de l’article L. 4311-1 CSP :

« L’infirmière ou l’infirmier est autorisé à renouveler les prescriptions, datant de moins d’un an, de médicaments contraceptifs oraux, sauf s’ils figurent sur une liste fixée par arrêté du ministre chargé de la santé, sur proposition de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, pour une durée maximale de six mois, non renouvelable ».

L’arrêté d’application date du 25 mai 2010, et l’Assurance-maladie explique les modalités.

Quelles sont les modalités ?

Lorsque l’IDEL procède au renouvellement d’une prescription de médicaments contraceptifs oraux, elle inscrit sur l’original de l’ordonnance médicale son nom, son prénom et le numéro ADELI, la durée de ce renouvellement, dans la limite de six mois, la date du renouvellement, et elle porte la mention « Renouvellement infirmier » (Art. D. 4311-15-1).

Qu’en est-il pour les dispositifs médicaux ?

La loi a été mise en œuvre par un arrêté du 13 avril 2007, remplacé par l’arrêté du 20 mars 2012 fixant la liste des dispositifs médicaux que les infirmiers sont autorisés à prescrire. L’article R. 165-1 CSS traite des conditions du remboursement.

Ce texte fixe la liste des dispositifs médicaux que les infirmiers, lorsqu’ils agissent sur prescription médicale, peuvent prescrire à leurs patients sauf en cas d’indication contraire du médecin et sous réserve, pour les dispositifs médicaux pour lesquels l’arrêté le précise, d’une information du médecin traitant désigné par leur patient.

En pratique ?

On peut retenir les règles suivantes :

la prescription concerne « les dispositifs médicaux », ce qui écarte tout ce qui peut être considéré comme médicament ;
l’IDEL doit agir sur prescription médicale, c’est-à-dire dans le cadre des articles Art R. 4311-7 (soins sur prescription), protocole douleur (Art. R. 4311-8) et soins en présence du médecin pouvant intervenir à tout moment (Art. R. 4311-10), et ce droit de prescription dure tant que dure la prescription médicale ;
le médecin garde la possibilité de s’y opposer, par un motif pertinent ;
pour certain dispositifs, listés par l’arrêté, l’infirmier doit informer préalablement le médecin.

Le dossier infirmier doit être documenté : évaluation, prescription, mise en œuvre, surveillance et adaptation.

À noter que l’infirmier ne peut pas prescrire des sets comprenant un ou plusieurs dispositifs médicaux non listés par le texte.

Sur le plan conventionnel ?

La convention infirmière nationale traite le sujet à l’article 5.2.5 pour la rédaction des ordonnances :

« L’infirmière formule ses prescriptions sur une ordonnance portant, de façon lisible, son nom, son adresse, son numéro d’identification et sa signature ainsi que le nom et le prénom du bénéficiaire.

« Enfin, la date de la prescription doit figurer sur l’ordonnance. Les ordonnances sont formulées quantitativement et qualitativement avec toute la précision nécessaire ; elles doivent être conformes à la réglementation en vigueur. Ainsi les infirmières ne peuvent rédiger d’ordonnance que pendant la durée d’une prescription médicale d’actes infirmiers, sauf indication contraire du médecin et sous réserve, pour certains dispositifs médicaux, d’une information du médecin traitant désigné par le patient.

« En application de l’article L. 162-8 du code de la sécurité sociale, lorsqu’elle prescrit un dispositif médical non remboursable, l’infirmière en informe son patient et porte la mention « NR » sur l’ordonnance, en face du dispositif médical concerné. Les parties signataires à la présente convention s’engagent à porter à la connaissance des partenaires locaux toute information utile sur les modalités d’application du droit de prescription des infirmières ».

Première intention » ou « renouvellement » ?

L’idée est souvent avancée que les textes autoriseraient le renouvellement de la prescription, mais pas la prescription initiale. Cette distinction ne joue que pour les contraceptifs oraux, et pas pour les dispositifs médicaux.

Quelles sont les règles de prescription médicale ?

Il y a trois séries de textes que l’on trouve dans les réglementations des professions de médecins, de pharmaciens et d’infirmières.

Quel est le texte issu de la réglementation des médecins ?

Le texte de référence est l’article R. 4127-34 du code de la santé publique, issu du code de déontologie médicale :

« Le médecin doit formuler ses prescriptions avec toute la clarté indispensable, veiller à leur compréhension par le patient et son entourage et s’efforcer d’en obtenir la bonne exécution.

Comme l’indique le commentaire officiel du code de déontologie :

« A la fin de la consultation ou de la visite, le médecin va, dans le cas le plus fréquent, formuler ses prescriptions (conseils, explorations, traitement) par une ordonnance qui engage sa responsabilité. Aussi sa délivrance doit-elle être accompagnée par des explications claires et précises, nécessaires au patient et à son entourage, pour une bonne observance du traitement ».

Pour les pharmaciens ?

Les conditions de validité de la prescription des médicaments sont précisées par l’article R. 5132-3 CSP :

« La prescription de médicaments ou produits destinés à la médecine humaine mentionnés à la présente section est rédigée, après examen du malade, sur une ordonnance et indique lisiblement :

« 1° Les nom et prénoms, la qualité et, le cas échéant, le titre, ou la spécialité du prescripteur telle que définie à l’article R. 5121-91, son identifiant lorsqu’il existe, son adresse professionnelle précisant la mention » France », ses coordonnées téléphoniques précédées de l’indicatif international « +33 » et son adresse électronique, sa signature, la date à laquelle l’ordonnance a été rédigée, et pour les médicaments à prescription hospitalière ou pour les médicaments à prescription initiale hospitalière, le nom de l’établissement ou du service de santé ;

« 2° La dénomination du médicament ou du produit prescrit, ou le principe actif du médicament désigné par sa dénomination commune, la posologie et le mode d’emploi, et, s’il s’agit d’une préparation, la formule détaillée ;

« 3° La durée de traitement ou, lorsque la prescription comporte la dénomination du médicament au sens de l’article R. 5121-2, le nombre d’unités de conditionnement et, le cas échéant, le nombre de renouvellements de la prescription ;

« 4° Pour un médicament classé dans la catégorie des médicaments à prescription initiale hospitalière, la date à laquelle un nouveau diagnostic est effectué lorsque l’autorisation de mise sur le marché ou l’autorisation temporaire d’utilisation le prévoit ;

« 5° Les mentions prévues à l’article R. 5121-95 et au huitième alinéa de l’article R. 5121-77 lorsque l’autorisation de mise sur le marché ou l’autorisation temporaire d’utilisation les prévoit ;

« 6° Le cas échéant, la mention prévue à l’article R. 5125-54 ;

« 7° Les nom et prénoms, le sexe, la date de naissance du malade et, si nécessaire, sa taille et son poids.

Pour les infirmières ?

Le texte est l’article R. 4311-7 CSP :

« L’infirmier ou l’infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d’une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d’un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin ».

Une infirmière peut-elle demander au médecin de reformuler une prescription ?

Ce n’est pas une possibilité, mais un devoir si la prescription n’est pas claire ou pas compréhensible. Les professionnels exercent en fonction de textes, et leur activité n’est reconnue que s’ils respectent ces textes (CS, Art. L. 162-1-7). Le médecin doit donc reprendre la formule de la NGAP, faute de quoi l’infirmière se trouve en difficulté si elle accepte de pratiquer des actes à partir d’une prescription médicale mal rédigée.

Il existait d’ailleurs un argument de textes, avec l’article R. 4312-42 du CSP :

« L’infirmier applique et respecte la prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, quantitative et qualitative, datée et signée.

« Il demande au prescripteur un complément d’information chaque fois qu’il le juge utile, notamment s’il estime être insuffisamment éclairé.

« Si l’infirmier a un doute sur la prescription, il la vérifie auprès de son auteur ou, en cas d’impossibilité, auprès d’un autre membre de la profession concernée ».

Avec une prescription correcte, et c’est très simple, ce sont déjà bien des soucis en moins.

Comment faire pour les horaires de nuit et les fériés.

Ici, le formalisme est de mise. Selon l’article 14 B de la nomenclature générale des actes professionnels, et s’agissant des actes infirmiers répétés, les majorations « ne peuvent être perçues qu’autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne ».

Selon la jurisprudence bien établie de la Cour de cassation, la prescription du médecin doit indiquer de manière expresse « la nécessité impérieuse d’une exécution entre vingt heures et huit heures » (Cass. Civ. 2eme, 6 juillet 2017, n° 16-20433).

L’argument selon lequel il se déduit de la prescription qu’il s’agit d’un traitement régulier par trois échéances par jour, ce qui induit naturellement 1, passage de nuit, n’est pas considéré comme suffisant, et en cas de contrôle l’infirmier devra rembourser. De même, une attestation du médecin indiquant après coup que le passage de nuit se déduisait de son ordonnance est insuffisant. Il faut la mention « nécessité impérieuse », et l’IDEL ne doit pas hésiter à demander une réécriture de la prescription.

Que dire de la prescription dans le cas de l’insulinothérapie

Dans sa fiche « Sécurisation et autoévaluation de l’administration des médicaments », l’HAS souligne comme point-clé « Garantir une prescription explicite et complète ne laissant aucune place à l’interprétation ».

Dans sa recommandation de janvier 2013, « Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2 », l’HAS préconise le recours éventuel à un(e) infirmier(ère) pour réaliser l’insulinothérapie (adaptation des doses selon la prescription…).

Dans sa recommandation « Les Parcours de Soins / Service maladies chroniques et dispositifs d’accompagnement des malades » de mars 2014, l’HAS précise que « un protocole d’adaptation des doses d’insuline doit être fourni à l’infirmier(ère) ».

Les médecins se contentent trop souvent de faire état d’une insulinothérapie à domicile par une infirmière, avec simplement l’indication du nombre de passages. De même, la seconde ordonnance, qui est la livraison des molécules destinées aux pharmaciens, prévoit une livraison par boîtes. Ainsi, il n’y a dans les ordonnances aucune indication de dose, ni d’objectif à atteindre pour la bonne santé du patient, ni de modalités pour que l’infirmière puisse adapter le traitement, ni de critères imposants une visite du médecin ou une ré-hospitalisation pour équilibrage du traitement.

L’IDEL doit exiger des ordonnances conformes.

* * *

ANNEXE

Aerêté du 20 mars 2012 fixant la liste des dispositifs médicaux que les infirmiers sont autorisés à prescrire

Version consolidée au 07 mars 2019

Le ministre du travail, de l’emploi et de la santé,
Vu le code de la santé publique, notamment son article L. 4311-1 ;
Vu l’avis du Haut Conseil des professions paramédicales en date du 7 mars 2012,
Arrête :

Article 1

En application de l’ article L. 4311-1 du code de la santé publique, les infirmiers, lorsqu’ils agissent sur prescription médicale, sont autorisés à prescrire à leurs patients, sauf en cas d’indication contraire du médecin, les dispositifs médicaux :
― inscrits sous une ligne générique ou un nom de marque et appartenant à une catégorie visée par l’article 2 du présent arrêté, sauf mention contraire, sur la liste prévue à l’ article L. 165-1 (LPP) du code de la sécurité sociale ;
― correspondant à une combinaison (set) de plusieurs produits inscrits sur la liste prévue à l’article L. 165-1 (LPP) du code de la sécurité sociale et appartenant à l’une des catégories visées dans l’article 2.
Les sets qui comprennent au moins un produit n’appartenant pas à l’une des catégories visées dans l’article 2 ne peuvent pas être prescrits par les infirmiers.

Article 2

I. ― A l’exclusion du petit matériel nécessaire à la réalisation de l’acte facturé, les infirmiers sont autorisés, lorsqu’ils agissent pendant la durée d’une prescription médicale d’une série d’actes infirmiers et dans le cadre de l’exercice de leur compétence, à prescrire aux patients, sauf en cas d’indication contraire du médecin, les dispositifs médicaux suivants :
1. Articles pour pansement :
― pansements adhésifs stériles avec compresse intégrée ;
― compresses stériles (de coton hydrophile) à bords adhésifs ;
― compresses stériles de coton hydrophile non adhérente ;
― pansements et compresses stériles absorbants non adhérents pour plaies productives ;
― compresses stériles non tissées ;
― compresses stériles de gaze hydrophile ;
― gaze hydrophile non stérile ;
― compresses de gaze hydrophile non stériles et non tissées non stériles ;
― coton hydrophile non stérile ;
― ouate de cellulose chirurgicale ;
― sparadraps élastiques et non élastiques ;
― filets et jerseys tubulaires ;
― bandes de crêpe en coton avec ou sans présence d’élastomère ;
― bandes extensibles tissées ou tricotées ;
― bandes de crêpe en laine ;
― films adhésifs semi-perméables stériles ;
― sets pour plaies.
2. Cerceaux pour lit de malade.
3. Dispositifs médicaux pour le traitement de l’incontinence et pour l’appareil urogénital :
― étui pénien, joint et raccord ;
― plat bassin et urinal ;
― dispositifs médicaux et accessoires communs pour incontinents urinaires, fécaux et stomisés : poches, raccord, filtre, tampon, supports avec ou sans anneau de gomme, ceinture, clamp, pâte pour protection péristomiale, tampon absorbant, bouchon de matières fécales, collecteur d’urines et de matières fécales ;
― dispositifs pour colostomisés pratiquant l’irrigation ;
― nécessaire pour irrigation colique ;
― sondes vésicales pour autosondage et hétérosondage.
4. Dispositifs médicaux pour perfusion à domicile :
a) Appareils et accessoires pour perfusion à domicile :
― appareil à perfusion stérile non réutilisable ;
― panier de perfusion ;
― perfuseur de précision ;
― accessoires à usage unique de remplissage du perfuseur ou du diffuseur portable ;
― accessoires à usage unique pour pose de la perfusion au bras du malade en l’absence de cathéter implantable ;
b) Accessoires nécessaires à l’utilisation d’une chambre à cathéter implantable ou d’un cathéter central tunnelisé :
― aiguilles nécessaires à l’utilisation de la chambre à cathéter implantable ;
― aiguille, adhésif transparent, prolongateur, robinet à trois voies ;
c) Accessoires stériles, non réutilisables, pour hépariner : seringues ou aiguilles adaptées, prolongateur, robinet à 3 voies ;
d) Pieds et potences à sérum à roulettes.
II. ― Par ailleurs, peuvent également être prescrits dans les mêmes conditions qu’au I, et sous réserve d’une information du médecin traitant désigné par leur patient, les dispositifs médicaux suivants :
1. Matelas ou surmatelas d’aide à la prévention des escarres en mousse avec découpe en forme de gaufrier.
2. Coussin d’aide à la prévention des escarres :
― coussins à air statique ;
― coussins en mousse structurée formés de modules amovibles ;
― coussins en gel ;
― coussins en mousse et gel.
3. Pansements :
― hydrocolloides ;
― hydrocellulaires ;
― alginates ;
― hydrogels ;
― en fibres de carboxyméthylcellulose (CMC) ;
― à base de charbon actif ;
― à base d’acide hyaluronique seul ;
― interfaces (y compris les silicones et ceux à base de carboxyméthylcellulose [CMC]) ;
― pansements vaselinés.
4. Sonde naso-gastrique ou naso-entérale pour nutrition entérale à domicile.
5. Dans le cadre d’un renouvellement à l’identique, orthèses élastiques de contention des membres :
― bas (jarret, cuisse) ;
― chaussettes et suppléments associés.
6. Dans le cadre d’un renouvellement à l’identique, accessoires pour lecteur de glycémie :
― lancettes ;
― bandelettes d’autosurveillance glycémique ;
― autopiqueurs à usage unique ;
― seringues avec aiguilles pour autotraitement ;
― aiguilles non réutilisables pour stylo injecteur ;
― ensemble stérile non réutilisable (aiguilles et réservoir) ;
― embout perforateur stérile.

15 - La séparation du cabinet

La séparation du cabinet

La séparation est toujours un échec…

Non. L’évolution du cabinet amenant à la séparation des infirmières qui le composent est un élément normal et prévisible dans l’activité libérale.

Quels sont les motifs de séparation ?

Ils sont très divers : raison de santé, départ à la retraite, volonté de nouvel exercice professionnel, désaccord sur l’évolution du cabinet et des prises en charge, sur le niveau d’activité… Mais le cabinet infirmier suppose une forte implication professionnelle, et il n’est pas anormal que des relations confiantes et amicales deviennent plus difficiles compte tenues des évolutions, et notamment des évolutions de la vie de chacun. Il peut y avoir séparation dans un contexte qui reste cordial, et heureusement c’est souvent le cas. Il faut aborder la séparation avec réalisme, sans drame.

Qui prend la décision ?

Il peut arriver que la nécessité de se séparer résulte de constats de désaccords dans la pratique quotidienne. Chacun se rendre compte que les divergences de vue deviennent patente, et qu’il faut mieux s’organiser autrement. Dans ce cas, tout le processus de séparation va être géré par accord, dans le cadre de la liberté contractuelle.

Mais la décision de rupture peut être imposée par l’une des infirmières ou par une scission en deux blocs dans un cabinet de groupe. C’est une situation qui sur le plan relationnel va être difficile, et il faut chercher à anticiper.

Faut-il avoir recours à un avocat ?

Non ce n’est pas indispensable, car il est possible d’obtenir de bons conseils, auprès du conseil de l’ordre conseils, des syndicats ou d’infirmier chevronnés. L’essentiel est de prendre de bons conseils, car il y a de forts enjeux et des règles bien connues. Dans le désaccord, il peut y avoir fixation sur des questions qui en réalité sont secondaires. D’où l’intérêt de passer par des personnes ayant cette expérience, et qui seront aidés à prendre du recul.

Si cela s’avère insuffisant, il y a leur possible de solliciter les services des avocats, qui sont professionnels habitués à gérer ces situations à négocier des séparations. Du fait de leur exercice professionnel, ils ne savent précisément ce qu’est la jurisprudence des tribunaux et peuvent dire assez précisément ce qui serait jugé si la situation était soumise à un tribunal.

Et si le conflit est aigu ?

Il peut y avoir des discussions qui se révèlent impossibles, et dans ces conditions le mieux est de choisir des avocats, qui pourront réagir rapidement. S’il y a un différend sérieux, il faut mieux que chaque partie choisisse un avocat, et les deux avocats vont pouvoir négocier, leur déontologie leur permettant d’agir par des actes confidentiels, c’est-à-dire de faire des propositions et des observations qui ne peut jamais être produits par la suite car ils ont pour seul objet de rechercher l’accord.

Si globalement il y a accord, il faut choisir un seul avocat qui mettra en forme pour le principe et trouvera les modalités, en veillant à assurer la même défense pour toutes les parties. Si les désaccords sont nets, il chaque groupe et son avocat, cela permet des discussions beaucoup plus simples

Quel est le schéma ?

La grande question est évidemment celle de la patientèle et de sa répartition, et de ce point de vue, le fait qu’il existe des statuts de société ou que l’on soit en société de fait ne change pas fondamentalement la question.

Les patients ne sont des personnes fragilisées, qui redoutent le conflit est un défaut dans la continuité des soins. Aussi il faut agir vite et bien pour les rassurer. Mais il n’y a que des situations particulières.

Quels sont les critères ?

Le premier critère doit toujours être de rassurer les patients et de chercher la meilleure solution de continuer. Vient ensuite le second critère, qui est celui de la valeur de la patientèle.

Comment évaluer la valeur de la patientèle ?

C’est très variable, et on ne peut pas donner de références générales.

Ainsi cette valeur patrimoniale peut-être est variable, mais de la séparation, la question un peu la valeur patrimoniale, mais surtout la source de revenus que représente cette patientèle existante. De manière concrète, c’est elle qui permet de faire le chiffre d’affaires et de vivre, une perte de patients pose une question de patrimoine, mais surtout de revenus après délai.

Dans un premier type de séparation, une infirmière quitte le groupe pour arrêter de travailler, ou pour un déménagement.

Il y a alors deux options.

Si sa part de travail peut être absorbée par celles qui restent, celles-ci vont informer les patients, qui ne verront aucune difficulté car il y aura purement et simplement continuation des soins. Il suffira de se mettre d’accord sur la valeur de la patientèle transférée aux collègues, à apprécier selon les réalités du secteur.

Dans la seconde option, les deux infirmières restantes ne peuvent assumer cette part de travail, et l’infirmière qui s’en va doit chercher un successeur qui prendra sa place, et lui versera le droit de présentation de cette patientèle. C’est une situation délicate, à aborder beaucoup de prévenance, car le nouvel arrivant va devoir travailler avec les IDEL déjà en place, qui ont évidemment leur mot à dire car il faut s’assurer que la coopération soit bonne. Si l’accord ne se fait pas, il y aura alors un contentieux inévitable.

Dans un second type de situation, une infirmière quitte le groupe, et s’installe sur le secteur

C’est son droit le plus strict, sauf si elle a signé un contrat de société avec une clause de non-réinstallation. Et encore, la validité de cette clause peut être discutée, car elle doit être limitée dans la distance et le temps. De plus, si un patient décide de poursuivre les soins avec l’infirmière qui s’en va, sa décision va s’imposer. Il faut donc engager des discussions pour tenter de trouver une répartition de la patientèle qui soit équitable, et de tenter avec sincérité de convaincre les patients. Si l’on n’y arrive, c’est la meilleure solution. Si l’on ne parvient pas à une répartition équitable, il faut alors trouver une compensation pour verser une somme d’argent qui recréera l’équilibre.

Si ce partage organisé s’avère impossible ?

Le désaccord ne veut pas dire le contentieux, et en tout cas il faut chercher à l’éviter. La pratique générale est alors d’engager une démarche commune qui ouvre un vrai libre choix au patient. On adresse un courrier notre à l’ensemble des patients en cours de soins, en leur indiquant que le cabinet va se séparer, fournissant les nouvelles adresses et coordonnées téléphoniques, et laissant au patient un délai pour répondre sous une enveloppe fermée qui sera récupérée par une infirmière du cabinet. Les infirmières examinent alors qu’elle a été le choix des patients, qui va s’imposer, et si la répartition n’a pas été équitable, l’infirmière ou le groupe qui dispose d’un surplus de patientèle doit verser une somme comme compensation financière. Dans le même temps, on laisse sur la ligne téléphonique ancienne un message neutre indiquant que le cabinet s’est séparé, avec les nouvelles coordonnées de chaque infirmière.

Quid de la patientèle de notoriété ?

Là, on veut parler des patients qui connaissent bien le cabinet pour des soins en cours. Ce sont pour des patients potentiels. Cette patientèle de notoriété peut avoir une valeur certaine pour un cabinet qui a une bonne assise sur le secteur, il est impossible de prendre quelques mesures que ce soit pour une répartition équitable.

On peut envisager de chose la première est un message téléphonique neutre sur le répondeur, qui va rester en place pendant quelques mois. Ensuite, si le cabinet dispose d’un fichier patient sur Internet, il est possible d’adresser le même message neutre sous forme écrite à tous les correspondants.

S’il y a contentieux ?

L’affaire relèvera du tribunal de grande instance, et cela risque de devenir une procédure assez lourde. Vu qu’il faut arbitrer sur des chiffres, il y a une forte probabilité pour que le tribunal ordonne une expertise comptable, ce qui rajoute des délais et des coûts. Aussi, même quand les choses vont mal, il faut savoir s’en remettre à des professionnels extérieurs chercher à trouver un accord, en gérant au mieux la continuité des soins et en trouvant une compensation négociée.

Ces circonstances peuvent être l’occasion de détournements de patientèle…

Oui, cela se voit, par des manœuvres déloyales, de fausses informations, de l’influence sur des patients fragilisés… c’est une faute disciplinaire, définie par l’article R. 4312-82 :

« Tous procédés de concurrence déloyale et notamment tout compérage, commission, partage d’honoraires et détournement de clientèle sont interdits à l’infirmier ».

Si les manœuvres sont imminentes ou juste en cours, les avocats peuvent arriver à introduire des procédures de référé très rapides, pour bloquer le système. Mais si des manœuvres ont déjà eu lieu et que les patients se sont laissés convaincre, il n’existe aucune procédure pour « rapatrier fermer qui met les patients. Il reste donc une procédure civile pour obtenir la compensation pour le dommage causé, en patrimoine est revenu, et une plainte disciplinaire devant l’ordre.

16 - Le controle par l'Assurance maladie

Le contrôle de L’assurance maladie

Le contrôle par un organisme d’assurance maladie n’a rien d’inéluctable, mais il fait partie des risques professionnels, et il faut savoir anticiper.

Sur quels critères est engagé ce contrôle ?

C’est à la Caisse de déterminer un comportement problématique qui justifie d’aller voir plus loin. Elle dispose d’une grande marge d’opportunité à cet égard. Le plus souvent, la Caisse est mise en alerte par les statistiques qui montrent un niveau d’activité élevé ou une activité atypique. Il arrive parfois qu’il y ait des plaintes de patients, de médecins ou d’autres collègues pour des pratiques estimées non conformes.

L’IDEL qui travaille beaucoup est donc plus exposée ?

Oui, et il faut anticiper. Une IDEL qui travaille tous les jours ou presque, avec une activité soutenue mais correcte, a plus de chance d’être contrôlée qu’une collègue qui assure des journées exagérément chargées, mais juste dix jours par mois… Le contrôle fait partie des évènements attendus pour les IDEL ayant une forte activité. Tant que la convention est respectée, l’IDEL peut faire le choix de travailler beaucoup, mais elle doit s’imposer une rigueur renforcée dans la gestion.

Qu’en est-il des journées reconstituées ?

En fonction des actes côtés, les services procèdent parfois à des reconstitutions horaires, pour voir si l’IDEL consacre réellement le temps nécessaire aux soins. Sur le principe, pourquoi pas, mais ces évaluations, souvent mises en avant comme des faits spectaculaires, sont rarement pertinentes. Pour les AIS 3, il existe une durée de référence, d’une demi-heure, et la jurisprudence admet jusqu’à 34 AIS3 par jour. Si on trouve 50 AIS 3 dans la journée, il y a incontestablement un problème… En revanche, pour effectuer ces reconstituions journalières, les services prennent également en compte une durée pour les AMI : 10 minutes pour l’AMI 1, 20 minutes pour l’AMI 2, et ainsi de suite. Or, il n’existe aucun texte, ni aucune jurisprudence pour ces chiffrages, ce qui ruine les reconstituions de journées.

Par ailleurs, à l’examen des dossiers, on voit parfois de fortes variations d’un jour à l’autre, avec des journées qui explosent les chiffres. Cela n’est pas cohérent avec le travail, qui est assez stable d’un jour à l’autre, et cela veut dire que le service n’a pas pris en compte les actes réalisés mais les actes facturés, critère non pertinent.

Comment procède de la Caisse ?

Il y a deux types de contrôle.

Le premier est dit de facturation, prévu par l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale : le service administratif contrôle la conformité des prescriptions et des DSI avec les facturations.

Le second est le contrôle dit « médical », prévu par l’article L. 315-1 du code de la sécurité sociale : il est conduit par un médecin du service médical de la Caisse, qui procède à une étude approfondie du dossier, et cherche à apprécier la qualité des soins et leur pertinence. Il est demandé à l’infirmière de justifier de ses pratiques, par les explications et par son dossier. Le contrôle médical peut entendre les patients. Il y a ensuite une réunion contradictoire entre l’infirmière et le médecin contrôleur. A l’issue, le contrôle médical tire des conclusions médicales, les transfère au service administratif, lequel reprend la main sur le dossier.

Pourquoi est-ce un médecin qui contrôle le travail d’une infirmière ?

Cela reste une anomalie, et certaines caisses recrutent des infirmiers. Dans nombre de situations, le médecin est en mesure d’apprécier le travail infirmier, car il ne s’agit pas de faire une expertise mais d’apprécier la conformité à la NGAP. Ceci dit, si l’IDEL estime que le médecin a une approche erronée, elle doit le dire et argumenter, et le cas échéant, demander au tribunal la désignation d’une expertise contradictoire, avec un infirmier.

En cas de contrôle, la Caisse peut mandater des agents assermentés auprès des patients, dont les constatations s’imposent.

Oui, mais les constatations s’imposent… pour les constatations, c’est-à-dire ce que les agences fermentées au vu et en pratique ce que les patients ont dit. Mais cela laisse entier le débat sur la réalité des actes qui étaient pratiqués auparavant. Ainsi, le cas est fréquent ou les agents assermentés viennent visiter des patients affaiblis, avec des troubles cognitifs, qui vont répondre de manière particulière impressionnée, souvent avec le sentiment que ce sont eux qui coûtent trop cher. Dans la mesure où les agents assermentés de remettre en cause ce qui a été noté dans le PV, mais cela laisse beaucoup de marge pour revenir à la réalité des faits, et là encore la qualité du dossier de soins infirmiers est le meilleur argument

Quelles sont les suites possibles ?

Si les faits paraissent avérés, la Caisse a six possibilités.

Elle se contente d’agir sur le plan civil, c’est-à-dire de récupérer l’indu et s’il y a désaccord, cette affaire sera jugée par le tribunal de grande instance.

En complément de cette procédure civile, elle peut engager la procédure de pénalités, qui permet au directeur de prononcer une pénalité financière, qui peut être également contestée devant le tribunal de grande instance.

Elle estime que les faits sont d’une gravité particulière, et elle retient alors les infractions de faux ou d’escroquerie, et elle dépose plainte au pénal.

Elle relève que l’infirmière a une pratique qui ne correspond pas aux usages, et elle va alors saisir la commission paritaire, en vue d’une explication du type recadrage ou d’un éventuel dé-conventionnement.

Si elle juge que, sans mériter la plainte pénale, les suites ne peut se limiter à une demande de remboursement, elle peut engager une procédure disciplinaire devant la section des assurances sociales de l’ordre, apte à prononcer une sanction professionnelle : avertissement, blâme, suspension du droit de donner des soins aux assurés sociaux temporaires ou permanents avec ou sans sursis.

Il est encore possible que le conseil départemental de l’ordre, informé, estime que les faits révèlent des violations de la déontologie, ce qui justifie d’engager une procédure ordinale.

Comment le choix est-il effectué ?

Il n’y a pas de règle générale, et les caisses apprécie au cas par cas.

Le plus souvent, on en reste à l’action civile, qui est la plus simple à pratiquer, et qui répond à l’objet principal : obtenir le remboursement des sommes trop-perçues. Pour ajouter un volet « sanctions », le directeur de la Caisse engagera souvent, en complément, la procédure dite de pénalités.

Comment situer le pénal ?

Le pénal est le plus redoutable, car il s’agit d’une mise en cause personnelle de l’infirmière, qui va se trouver confrontée au code de procédure pénale : enquête de la brigade financière, l’audition par la police éventuellement en garde-à-vue, saisine d’un juge d’instruction, tribunal correctionnel… De plus, la caisse réclame bien-sûr le remboursement.

L’avantage relatif est que le juge pénal doit aller loin dans la démonstration, pour démontrer l’intention de frauder, alors qu’il y a pu y avoir de simples erreurs, sans intention de nuire et donc de s’enrichir indûment.

Comment situer le risque d’interdiction d’exercer ?

Il joue essentiellement dans le cadre de la procédure devant la section des assurances sociales, car c’est la sanction de référence, mais cette mesure peut également être prononcée par le tribunal correctionnel ou à titre de précaution, par le juge d’instruction au début d’une affaire pénale. Si l’affaire reste au civil, il n’y a aucun risque de cette nature.

L’infirmière est-elle condamnée d’avance ?

On le lit souvent, mais c’est parfaitement inexact. D’abord, il y a des cas de fraudes, par actes-fictifs ou sur-cotations. Les enquêtes bien faites le prouvent, et l’IDEL ne peut pas apporter la contre-preuve.

Pour le reste, tout dépend du niveau d’organisation du cabinet, et il faut, sans paranoïa, encourager à des efforts en ce sens. Le juridique et le comptable ne doivent pas être envahissants, mais ils doivent êtres bien tenus, « net et propre ». Une infirmière qui exerce en libéral doit être une bonne clinicienne et avoir le sens de la relation avec les patients, mais elle devra faire l’effort de structurer son cabinet, avec deux piliers : une bonne gestion du dossier de soins infirmiers, et un suivi administratif rigoureux vis-à-vis de l’assurance-maladie. L’expérience des procès montre que les services de contrôle, qui ne disposent pas de toutes les informations, voient leurs analyses remises en cause par le tribunal si l’infirmière, qui mieux que personne, connaît ses prises en charge, est en mesure d’expliquer son travail et ses cotations.

Que dire de plus ?

Le système du conventionnement est pertinent, car il permet un bon financement des soins, mais l’infirmière doit comprendre qu’elle doit se placer à un haut degré dans sa pratique administrative. La lecture de la Convention infirmière et l’analyse de la nomenclature générale des actes professionnels, pour côter les actes, n’est pas évidente. L’IDEL doit régulièrement suivre des formations sur les cotations, et le cas échéant il ne faut pas hésiter à interroger la Caisse pour connaître la bonne interprétation, et discuter s’il y a désaccord.

17 - La procédure civile en indu

La procédure civile en indu

Comment situer les procédures d’indu ?

Après la phase de contrôle, la suite la plus fréquente est une procédure civile en recouvrement d’indu. Cela signifie que la Caisse ne se préoccupe de récupérer l’argent qu’elle estime indu, renonçant aux procédures répressives, sur le plan pénal ou disciplinaire.

C’est donc une situation très contraignante pour l’IDEL, car la Caisse demande le remboursement de sommes qu’elle considère comme la juste contrepartie de son travail et sur laquelle elle a payé ses cotisations et impôts. C’est donc une procédure rude, toujours très mal perçue, mais il faut vraiment faire la différence avec les procédures répressives. En soulignant que quand il y a une plainte disciplinaire ou pénale, c’est en toute hypothèse en plus de la récupération de l’indu.

L’infirmière doit donc restituer le fruit de son travail !

Non, on ne peut pas généraliser, ni globaliser. La procédure qui commence vise à obtenir effectivement le remboursement d’actes, parce que la caisse estime que les actes n’ont pas été réalisés ou qu’ils ont été surcotés. Et c’est donc un débat preuve contre preuve, argument contre argument, et l’infirmière à de nombreuses clés pour se défendre. Aussi, rien ne justifie de dire que la Caisse gagne toujours les procédures.

De plus, l’analyse du dossier peut être l’occasion de constater que le cabinet fonctionnait avec de mauvaises règles, et que dans ce cas, il ne s’agit pas de remboursement mais réellement d’un indu.

Quel est le fondement juridique ?

Les articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale permettant aux caisses de sécurité sociale d’obtenir la répétition des sommes indûment versées aux professionnels de santé en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation, ou bien en cas de facturation d’actes non effectués ou de prestations et produits non délivrés.

À quel moment l’infirmière est-elle avisée ?

Un jour, l’IDEL reçoit recevoir un courrier de la Caisse l’informant du contrôle. Mais elle n’en sait pas beaucoup plus à ce stade.

La Caisse peut-elle entendre les patients ?

Oui, le Code lui en donne la possibilité. Si la Caisse souhaite entendre les patients, elle doit l’indiquer à l’infirmière. Cela permet à l’infirmière d’aviser les patients l’avance, et c’est très bien car sinon, ils sont très surpris de cette arrivée des agents assermentés ou du médecin-conseil et peuvent être déstabilisés. Souvent ils comprennent le contrôle comme si c’est eux qui étaient en cause, par des prises en charge coûteuse, et il faut les rassurer. En revanche, il ne faut surtout pas chercher à influencer des patients. Ils feront les déclarations qu’ils souhaitent. Quoi qu’il en soit, leurs déclarations ne seront qu’un petit élément de la démonstration, et l’essentiel repose sur la validité des prescriptions, des DSI, de la pertinence des cotations, du suivi administratif et de la bonne tenue du dossier infirmier.

Est-il possible de discuter préalablement avec la Caisse ?

C’est toujours possible, car l’infirmière et la Caisse sont liés par le conventionnement, c’est-à-dire par un contrat. Si l’IDEL se rend compte qu’il a commis des erreurs, il peut à tout moment prendre contact, reconnaître des sommes qui sont dues, et prévoir des modalités de règlement.

Quelles sont les étapes de la procédure contentieuse ?

Passé la phase d’enquête, la Caisse va notifier ses premières conclusions. L’IDEL connaît alors le montant de la somme qui est réclamée et les motifs généraux.

Dans le cas d’un contrôle médical, il est joint un document retraçant les conclusions du médecin-conseil, il est proposé à l’IDEL de prendre contact avec lui, pour une discussion contradictoire. C’est une phase importante, car l’infirmière doit alors se prononcer sur la clinique, et elle doit prendre le soin de faire un travail de fond.

Dans le cadre d’un contrôle de facturation, la caisse joint une synthèse des griefs et un tableau d’ensemble, qui n’est pas toujours d’une lecture facile, mais avec un peu d’effort parvient à s’y retrouver. L’infirmier doit alors analyser le contrôle de la Caisse, maintenir les contestations quand ils les estiment fondées, et à l’inverse, reconnaître les points sur lesquels il s’est trompés, en faisant une offre de règlement.

Dans les deux hypothèses, contrôle médical et contrôle de facturation, la Caisse procède alors à une synthèse et notifie ses conclusions avec une demande de paiement.

Si l’IDEL n’est pas convaincu, il va alors par saisir la commission de recours amiable.

Est-il possible de se défend devant la commission de recours amiable ?

La CRA statue uniquement sur dossier. Il faut donc faire une saisine motivée et joindre les pièces pour que la CRA puisse se prononcer en connaissance de cause. En pratique la CRA maintient souvent le point de vue de la Caisse. Ici, l’option se restreint : c’est payer, en tout ou partie, saisir le tribunal.

Quoi en tout ou partie ?

À l’examen du dossier, l’infirmier peut se convaincre d’avoir commis des erreurs. Lorsqu’il y a une forte activité, une marge d’erreur est assez fréquente. Il est possible de payer ce qui est reconnu de contester pour le reste

Quel est le tribunal compétent

L’affaire doit être portée devant le pôle social du Tribunal de grande instance, qui est une chambre spécialisée ayant pris la suite du Tribunal des affaires de Sécurité sociale. C’est une procédure qui conjugue l’écrit et l’oral. L’infirmier doit rédiger des conclusions, et en pratique il doit solliciter pour ce faire un avocat. La caisse va répondre par écrit, et c’est souvent à ce moment-là qu’elle va se découpe, car souvent elle notifie la somme à régler sur la base d’un argumentaire succinct et un tableau non motivé, et il sera alors possible de répliquer. Après l’échange des écrits, le tribunal fixe une date d’audience, pour les plaidoiries

Est-il nécessaire d’être recourir à un avocat ?

Ce n’est pas obligatoire, mais en pratique c’est assez indispensable, car la procédure est technique. L’IDEL va donner toutes les explications à l’avocat, qui rédigera ensuite les conclusions, en organisant le débat sur les preuves, avec les argumentaires juridiques et les bonnes jurisprudences. De plus, il y aura plusieurs audiences avant l’audience de jugement, et devant cette formation du tribunal la procédure est dite orale. Aussi, l’avocat assure la représentation aux audiences, ce qui serait ingérable pour l’IDEL.

Quelle est la nature du jugement rendu par le tribunal ?

Le tribunal analyse le dossier, répond aux arguments, les uns après les autres, et se prononce sur formée par la Caisse, en fixant le montant dû ?

Peut-il prononcer une condamnation ?

Le tribunal ne prononce pas de condamnation. Il statue uniquement sur la réalité et le montant de l’indu.

Quelle défense devant le tribunal ?

Il n’y a aucune règle générale, à part la nécessité d’étudier à fond chaque dossier, car tout se joue acte par acte. Il peut y avoir certains moyens de forme, mais ils sont rarement satisfaisants, car la jurisprudence estime que des irrégularités de l’enquête sont régularisées dès lors que le débat a été complet et sincère devant la juridiction.

Est-il possible de faire appel ?

Le jugement est notifié par voie postale, et il est alors possible de faire appel dans le délai d’un mois devant la cour d’appel. L’avocat est indispensable car la procédure est très technique.

Ces recours sont-ils suspensifs ?

Tous les recours sont suspensifs. Cela joue pour la saisine de la CRA, la saisine du tribunal et de la cour d’appel et l’appel. Les délais sont variables selon les caisses et les tribunaux, mais ce n’est jamais un rythme rapide. En pratique, il s’ouvre un délai de plusieurs années lorsque l’IDEL conteste la somme.

La condamnation par le tribunal remet-elle en cause le droit d’exercer ?

Non, le tribunal n’a pas ce pouvoir.

En cas de non-paiement, la Caisse peut-elle opérer par des prélèvements sur les remboursements ?

Les prélèvements sur les remboursements destinés à l’IDEL ne sont possibles que dans trois circonstances : l’IDEL a reconnu devoir la somme, le tribunal a rendu un jugement définitif, la Caisse a émis une contrainte qui n’a pas été frappée d’opposition dans les 15 jours. En dehors de ces hypothèses, la caisse est dans l’impossibilité absolue d’effectuer des prélèvements, et si c’est le cas, elle doit céder devant un courrier ou une procédure de référé.

Qu’est-ce qu’une contrainte ?

Au terme d’une procédure de contrôle, la caisse peut notifier solennellement le montant d’une somme qu’elle estime du, dans un document qui s’appelle une « contrainte » qui doit est notifiée par voie de huissier. Si le destinataire n’est pas d’accord, il fait opposition à la contrainte, et l’affaire est alors portée devant le tribunal de grande instance. Si le destinataire n’a pas fait d’opposition dans les 15 jours, la contrainte rend alors la force d’un jugement, ce qui autorise la caisse a procédé par prélèvements.

Quel montant la Caisse peut-elle prélever ?

Il n’existe dans la loi aucune limite, et la caisse peut donc tout récupérer. Aussi, s’il y a une somme qui est due, l’IDEL doit prendre les devants pour trouver un financement à éviter cette situation qui se révèle assez catastrophique.

18 - La procédure pénale

La procédure pénale

Dans quel cadre une IDEL peut-elle se trouver concernée par une procédure pénale ?

Tous les professionnels de santé peuvent voir leur responsabilité pénale engagée s’ils ont commis une faute qui a causé un dommage corporel par un patient. Dans la pratique des infirmiers libéraux, c’est une situation rare. Globalement, les soins sont de bonne qualité, et si des fautes sont commises, elles peuvent souvent être corrigées sans qu’il résulte de véritables dommages pour le patient. Aussi, cette responsabilité pénale des IDEL est en pratique marginale.

Le risque pénal est propre à l’exercice libéral, et il est liée au mode de financement via l’Assurance-Maladie.

En quoi le paiement via le conventionnement avec l’assurance-maladie fait-il naître un risque pénal ?

Le paiement est déclenché par des démarches effectuées par l’IDEL, qui procèdent à des déclarations s’agissant des actes pratiqués et de leur cotation. Si cette pratique fait apparaître des abus ou des fraudes, il sera considéré que l’infirmier a mis en place un stratagème pour récupérer de l’argent qui ne lui revenait pas, d’où les qualifications de faux et d’escroquerie à l’Assurance-maladie.

Le pénal est donc réservé aux cas de fraude avérée ?

Ce n’est pas si simple.

S’agissant du déclenchement de l’enquête, il suffit que la Caisse ait réuni des éléments lui paraissant suffisant. Ainsi, l’engagement de la plainte ne veut pas dire qu’il y aura condamnation, car l’infirmier dispose d’informations et d’arguments pour répliquer.

Le critère pénal n’est pas la fraude mais l’intention, et la jurisprudence de la Cour ce cassation est sévère : « la constatation de la violation, en connaissance de cause, d’une prescription légale ou réglementaire implique de la part de son auteur l’intention coupable exigée par le Code pénal (Crim., 7 mars 2017, n° 15-84391). Dès lors que les mauvaises cotations ont été faites sciemment, l’intention coupable sera retenue (Crim, 15 mai 2018, n° 17-81965).

Dans quel cas la Caisse décide-t-elle de déposer plainte ?

Il n’y a pas de règle générale. Chaque Caisse décide aucun cas par cas ce qu’il convient de faire.

Comment déterminer s’il y a escroquerie ?

L’escroquerie est définie par le code pénal comme le fait d’obtenir indûment la remise de fonds à la suite de manœuvres. S’agissant de l’exercice libéral, les manœuvres sont constitués par des fausses déclarations, appuyées sur un élément extérieur, et par exemple l’usage de la carte du patient. Il y a ensuite une enquête pour déterminer si sont réunies les preuves de l’escroquerie, qui joue en deux grandes familles : actes fictifs ou sur-cotations.

Comment se défendre ?

Il n’y a pas de lignes générales, cela se détermine au cas par cas, après une étude approfondie du dossier.

Cette étude peut mettre en lumière des irrégularités, et dans ce cas, la défense consiste à reconnaître la faute, à montrer que l’on a changé la pratique au quotidien, et à solliciter l’indulgence du tribunal.

Dans d’autres cas, l’infirmier conteste les griefs d’actes fictifs ou de sur-cotations, et il va défendre sa pratique. La base est la qualité du dossier de soins infirmiers, et la capacité de l’IDEL à reconstituer la réalité de sa bonne pratique.

C’est donc un travail considérable…

Oui, mais c’est le seul moyen de défense effectif. Ce travail est d’autant plus important si le dossier de soins infirmiers était plus ou moins bien tenu, ou si la gestion administrative du cabinet était trop intuitive. Il ne faut donc pas focaliser sur le risque pénal, qui reste globalement rare, mais la meilleure défense est préventive : un suivi administratif scrupuleux et l’excellente tenue du dossier infirmiers.

Quels sont les moyens d’enquête ?

La Caisse rédige une plainte détaillée à partir de l’analyse des documents reçus par l’infirmier, et la police judiciaire dispose alors de tous les moyens permis par le code de procédure pénale : audition des patients, saisie de documents médicaux, audition de l’infirmier…

Un infirmier peut-il être placé en garde à vue ?

Dans ce type d’affaires, c’est souvent le cas, car la garde-à-vue, prévue par l’article 62-2 du Code de procédure pénale, est une obligation pour maintenir la personne à disposition de la police. C’est une épreuve lourde pour l’IDEL concernée. Après notification de la garde à vue, s’applique toute la procédure, avec donc les formalités d’identification et de fichage, le placement en geôle le temps nécessaire entre les auditions, plusieurs auditions sur une période de 24 ou 48 heures.

Combien de temps dure au maximum la garde à vue ?

La garde-à-vue dure au maximum 48 heures. Mais si à l’issue de la garde-à-vue, le procureur, qui dirige toutes ces opérations, estime qu’il y a des charges suffisantes pour prononcer une mise en examen, il va demander que l’IDEL soit transférée au tribunal, pour être présentée à un juge d’instruction. Ce donc sont donc de nouveaux délais, qui ajoute pratiquement un troisième jour.

L’assistance par avocat est-elle possible ?

Oui, et dès la notification de la garde à vue. Le Code de procédure pénale laisse un rôle limité à la défense à ce stade de l’enquête. L’avocat n’a pas accès au dossier et il ne peut pas interférer dans l’interrogatoire. Il peut juste poser des questions lorsque le policier a fini l’interrogatoire. S’il y a renouvellement, la loi prévoit un entretien confidentiel pendant une demi-heure. La présence de l’avocat est très utile, car elle rassure l’IDEL qui n’est plus seule, et elle permet à l’avocat d’acquérir une approfondie connaissance du dossier. Dans la pratique, le policier est libre dans la conduite des interrogatoires, et il arrive souvent que la situation se détende, et permette un véritable dialogue, dans l’intérêt de tous.

Quels sont les risques effectifs pour l’infirmier ?

Une IDEL condamnée pour escroquerie risque une peine d’emprisonnement avec ou sans sursis. Le plus souvent il s’agit d’une peine aménageable, et l’aménagement est rendu possible si l’infirmier montre des dispositions pour modifier sa pratique et indemniser la Caisse. Il n’y a pas systématiquement une interdiction d’exercer, mais si les travers de fonctionnement paraissent ancrés, le tribunal pourra prononcer une telle mesure. Enfin, la Caisse, qui est partie civile à la procédure, va former devant le juge pénal la demande d’indemnisation, c’est-à-dire de remboursement des sommes qu’elle estime indûment versées.

La procédure pénale est donc un risque considérable pour les IDEL ?

Au total, cette procédure reste relativement rare, car il s’agit d’actions lourdes, et la Caisse préférera souvent s’en tenir à l’action civile qui permet de récupérer l’argent, ou aux procédures devant la section des assurances sociales, qui permet une sanction effective par la suspension d’exercer, en évitant la complexité du pénal.

Ceci dit, c’est un risque à prendre en compte, surtout pour les infirmiers qui ont une forte activité. La forte activité ne conduit pas au pénal mais elle peut être l’occasion d’une surveillance particulière par la Caisse, et l’infirmier doit donc être très vigilant sur la régularité de sa pratique, le suivi administratif, les relations avec la Caisse et la gestion du dossier de soins infirmiers.

19 - Les procédures ordinales

Les procédures ordinales

Les procédures ordinales paraissent assez complexes.

Oui, et elles sont, car l’Ordre à des missions distinctes. Ces missions sont définies par la loi, et l’instance ordinale doit respecter les procédures. Aussi, il faut savoir quelle est la nature de l’affaire, et alors identifier la procédure, qui s’impose à l’Ordre.

Où trouver le droit applicable ?

L’Ordre a été créé par la loi et ne peut agir que dans le respect des prescriptions légales. La base se trouve donc dans le Code la santé publique, aux articles L. 4312-1 et suivants. La lecture du droit n’est pas simple car plusieurs articles renvoient en réalité aux dispositions intéressant le fonctionnement de l’Ordre des médecins.

Quelle place pour la jurisprudence ?

Il est très important de souligner que l’Ordre infirmier s’inscrit dans un modèle commun des ordres professionnels de santé, de telle sorte que même si c’est un organisme récent, il bénéficie de la jurisprudence rendue pour les autres organismes ordinaux. Ainsi, nombre de règles résulte de la jurisprudence, c’est-à-dire essentiellement d’arrêts du Conseil d’État, qui ne sont pas très faciles d’accès pour les non-juristes. Aussi, face à une question délicate, il faut recourir à un avocat spécialisé.

L’inscription à l’ordre est impossible si l’on a une condamnation au casier judiciaire ?

Non, car une telle care une telle impossibilité générale n’est pas prévue par la loi. Le conseil de l’ordre doit vérifier si une éventuelle condamnation se révèle incompatible avec les fonctions exercées par l’infirmière. Tout dépend de la nature de l’infraction, de la sanction qui avait été prononcée, du temps passé, des gages qui depuis ont été donné mais il est faux de dire qu’une inscription au casier judiciaire équivaudrait à une relégation professionnelle.

Dans quelles conditions une IDEL peut-elle être convoquée devant le Conseil de l’Ordre ?

Une IDEL peut être convoquée à l’initiative de l’Ordre ou à la suite de la plainte d’un confrère ou d’un patient.

Mais elle peut également faire la démarche elle-même. L’Ordre n’est pas un organe punitif par nature. Il est d’abord l’organe de représentation de la profession, face à une difficulté ou une interrogation professionnelle, une IDEL peut tout simplement demander l’avis du conseil de l’ordre d’un de ses représentants.

L’Ordre a une fonction de conciliation ?

Oui, tout à fait, et ici il faut être bien précis

D’une manière générale, l’instance ordinale est là pour permettre le dialogue entre les professionnels. La déontologie dispose expressément qu’en cas de différend avec un confrère, un infirmier doit chercher une conciliation, et notamment devant le conseil de l’Ordre. C’est par exemple la situation d’infirmiers qui exerçaient ensemble et qui se séparent, et qui veulent faire arrêter les modalités sous l’œil du conseil de l’Ordre.

Mais il y a une autre fonction de conciliation, bien différente, qui est le préalable à une plainte disciplinaire.

Comment se présente donc cette procédure disciplinaire ?

Le conseil départemental de l’Ordre des infirmiers, comme toutes les instances ordinales, reçoit des informations, et il peut décider de lui-même d’engager une procédure disciplinaire en fonction de ces informations. Dans ce cas, l’IDEL reçoit directement la convocation devant la chambre disciplinaire et prépare sa défense.

Mais il s’agit de la plainte d’un autre infirmier, d’un patient, le conseil départemental doit ordonner une procédure de conciliation (CSP, Art. L. 4123-2). Il s’agit d’essayer de rapprocher les points de vue. C’est très utile quand il y a eu incompréhension, mais cette conciliation ne peut se faire sur une base financière. En effet, l’Ordre n’a pas compétence sur les transactions financières. Une telle transaction se traite en directe, ou avec les avocats.

Quelles sont les règles de la procédure disciplinaire ?

La réunion de conciliation est tenue par des conseillers ordinaux. S’ils en constatent l’échec, ils adressent un rapport au conseil départemental. D’après la loi, le conseil départemental est obligé de transmettre la plainte initiale du moment qu’elle était suffisamment précise. Mais par ailleurs, le conseil départemental doit examiner les faits, et s’il estime lui-même que des fautes disciplinaires ont été commises, il porte plainte lui aussi de telle sorte que l’IDEL est ensuite concernée par deux de plainte : celle du patient ou du confrère, et celle du conseil départemental.

Comment se défendre ?

Chacun se défend en fonction de son dossier. Il n’y a pas de ligne de défense, à part toujours établir les faits et en tirer les enseignements juridiques. Si des fautes ont été commises, il est le temps de s’en rendre compte, et de faire amende honorable. Mais si les fautes sont contestées, il faut argumenter en fonction.

Le recours à un avocat est-il obligatoire ?

Il n’est pas obligatoire, mais il est très recommandé, car c’est une procédure assez délicate, dont une bonne part repose sur la jurisprudence, et avec des enjeux forts pour le professionnel de santé. La procédure est écrite, et la rédaction du mémoire est déterminante pour la suite. L’avocat va donc attendre que le greffe de la chambre de discipline de première instance, instituée au niveau régional, lui transmettre les pièces. En fonction, il procèdera à une analyse, verra les éléments complémentaires qu’il faut verser au dossier et rédigera le mémoire qui traitera des aspects de forme et de fond, et conclura au rejet des poursuites ou à une demande d’indulgence.

Le plaignant participe-t-il à la procédure ?

Bien entendu, il peut lui aussi prendre un avocat et adresser un mémoire avec des pièces.

Comment se présente l’audience ?

L’audience tient devant la chambre disciplinaire de première instance, qui est une juridiction. Elle est présidée par un magistrat du tribunal administratif, assisté de conseillers ordinaux élus. Un rapporteur fait le point sur la procédure, puis chaque partie s’exprime dans la mesure où la procédure est écrite, les explications orales viennent seulement là pour compléter les mémoires. L’IDEL mis en cause doit avoir la parole en dernier.

Comment est rendue la décision ?

La juridiction disciplinaire va examiner les mémoires et les pièces, en tenant compte des enseignements de l’audience, et elle rédige un jugement, qui sera notifié par voie écrite quelques semaines plus tard. La juridiction disciplinaire doit répondre au moyen de forme et de fond, dire si, en fonction des preuves, elle retient ou non une faute et prononcer une sanction.

Quelles sont ces sanctions ?

Les sanctions sont prévues par le Code de la santé publique (CSP, Art. L. 4124-6). Comme dans toutes les instances disciplinaires il s’agit de l’avertissement, du blâme, de la suspension d’exercer jusqu’à trois ans, avec ou sans sursis, et la radiation.

Y a-t-il un impact financier ?

Il y a un impact financier indirect si l’infirmier est suspendu d’exercice. Mais la juridiction disciplinaire n’a aucune compétence pour statuer sur des dommages-intérêts. S’il veut des dommages-intérêts, le plaignant doit compléter cette procédure par une autre devant le tribunal de grande instance.

Quelles sont les voies de recours

L’IDEL dispose d’un délai de un mois pour faire appel, devant la chambre nationale dont le siège est à Paris et qui a compétence pour l’ensemble du pays. Le fait d’inscrire à l’appel remet en cause globalement le jugement, dont les effets sont suspendus, et le débat reprendra globalement devant la chambre disciplinaire nationale sur le même modèle : échange de mémoires écrits, puis audience et plaidoirie

Quel recours contre une décision de la chambre disciplinaire nationale ?

Le seul recours est alors un pourvoi en cassation devant le Conseil d’État. Dans ce type de recours, il n’est pas possible de revenir sur les faits, qui sont considérés comme acquis. Le pourvoi en cassation tend à vérifier qu’il y a eu une bonne application du droit, sur la forme et sur le fond. S’il y a eu une erreur dans l’application du droit, la décision est cassée, et renvoyée devant la chambre disciplinaire nationale qui doit rejuger l’affaire en tenant compte de ce qu’a dit le Conseil d’État.

Et si le Conseil d’Etat rejette le pourvoi ?

Il reste à étudier la possibilité d’un recours devant la Cour européenne des Droits de l’Homme.

Quel bilan pour la procédure disciplinaire ?

La plupart des plaintes résulte de différends mineurs ou d’incompréhensions, et la conciliation est assez efficace. Mais pour les faits graves, la procédure disciplinaire doit suivre son cours, et elle peut s’avérer assez redoutable, car les effets d’une sanction de suspension sont généraux. Il ne s’agit pas d’une suspension en libéral mais d’une suspension globale d’exercice, avec des incidences professionnelles et familiales lourdes.

20 - Virginie Henderson

Virginie Henderson, référence universelle

Les principes fondamentaux des soins infirmiers, par Virginie Henderson

La définition des soins infirmiers de base de Virginia Henderson s’applique à tous les malades et à tous les milieux. D’après Virginia Henderson, un besoin ne peut être atteint que si les besoins précédents sont déjà satisfaits.

Les 14 besoins fondamentaux

1/ Le besoin de respirer : nécessité pour chaque individu, de disposer d’une oxygénation cellulaire satisfaisante.

2/ Le besoin de boire et de manger : nécessité pour chaque individu, d’entretenir son métabolisme afin de produire de l’énergie, de construire, maintenir et réparer les tissus.

3/ Le besoin d’éliminer : nécessité pour chaque individu, d’éliminer les déchets qui résultent du fonctionnement de l’organisme.

4/ Le besoin de se mouvoir et de maintenir une bonne position : nécessité pour chaque individu, d’entretenir l’intégrité et l’efficacité des systèmes biophysiologiques, de permettre la réalisation des activités sociales et de construire et maintenir l’équilibre mental.

5/ Le besoin de dormir et de se reposer : nécessité pour chaque individu, de prévenir et réparer la fatigue, diminuer les tensions, conserver et promouvoir l’énergie.

6/ Le besoin de se vêtir et de se dévêtir : nécessité pour chaque individu, de se protéger et d’exprimer son identité physique, mentale et sociale.

7/ Le besoin de maintenir la température du corps dans les limites de la normal : nécessité pour chaque individu, d’assurer le rendement optimal des fonctions métaboliques, de maintenir les systèmes biophysiologiques et de maintenir une sensation de chaleur corporelle satisfaisante.

8/ Le besoin d’être propre et de protéger ses téguments : nécessité pour chaque individu, de maintenir l’intégrité de la peau, des muqueuses et des phanères, d’éliminer les germes et les souillures, et d’avoir une sensation de propreté corporelle, élément de bien-être.

9/ Le besoin d’éviter les dangers : nécessité pour chaque individu, de se protéger contre toute agression externe, réelle ou imaginaire et de promouvoir l’intégrité physique, l’équilibre mental et l’identité sociale.

10/ Le besoin de communiquer : nécessité pour chaque individu, de transmettre et de percevoir des messages cognitifs ou affectifs, conscients ou inconscients et d’établir des relations avec autrui par la transmission et la perception d’attitudes, de croyances et d’intentions.

11/ Le besoin de pratiquer sa religion et d’agir selon ses croyances : nécessité pour chaque individu, d’être reconnu comme sujet humain, de faire des liens entre événements passés, présents, à venir et se ré-approprier sa vie, de croire en la continuité de l’homme, de chercher un sens à sa vie et s’ouvrir à la transcendance.

12/ Le besoin de s’occuper et de se réaliser : nécessité pour chaque individu, d’exercer ses rôles, d’assumer ses responsabilités, et de s’actualiser par le développement de son potentiel.

13/ Le besoin de se récréer : nécessité pour chaque individu, de se détendre, de se divertir et de promouvoir l’animation du corps et de l’esprit.

14/ Le besoin d’apprendre : nécessité pour chaque individu, d’évoluer, de s’adapter, d’interagir en vue de la restauration, du maintien et de la promotion de sa santé.

* * *

L’évaluation de chaque besoin : est-t-il atteint ou non ?

I – Besoin de respirer

1 – Sans gêne

2 – Dyspnée.

3 – À besoin d’aide technique (aérosol).

4 – Ventilation assistée.

II – Besoin de boire et manger

1 – Mange seul.

2 – Installation/stimulation.

3 – À besoin d’aide partielle et/ou surveillance.

4 – À besoin d’aide totale (faire manger, nutripompe, etc).

III – Éliminer (urines)

1 – Continence.

2 – À besoin d’aide (wc avec aide, urinal, bassin).

3 – Incontinence jour ou nuit.

4 – Incontinence jour et nuit.

Éliminer (selles)

1 – Transit normal.

2 – À besoin d’aide (wc avec aide, bassin, laxatif).

3 – Incontinence, diarrhée, constipation épisodique.

4 – Incontinence en permanence.

IV – Se mouvoir et maintenir une bonne posture

1 – Se déplace seul.

2 – Se déplace avec aide (canneÉ) ou avec une personne.

3 – Se déplace avec l’aide de deux personnes.

4 – Alité en permanence, lever interdit.

V – Dormir et se reposer

1 – Dort naturellement.

2 – Dort avec aide (médicament).

3 – Réveils fréquents.

4 – Insomnies fréquentes.

VI – Se vêtir et se dévêtir

1 – S’habille, se déshabille seul.

2 – A besoin du conseil d’un tiers, de surveillance.

3 – A besoin de l’aide partielle d’un tiers.

4 – A besoin d’une aide totale.

VII – Maintenir sa température

1 – Adapte ses vêtements à la température ambiante.

2 – Demande à être protégé.

3 – Incapable d’adapter ses vêtements à la température ambiante.

4 – Garde les vêtements qu’on lui enfile.

VIII – Être propre, protéger ses téguments

1 – Se lave seul.

2 – A besoin d’être stimulé mais se lave seul.

3 – A besoin d’une aide partielle (une partie du corps).

4 – A besoin d’une aide totale pour se laver.

IX – Éviter les dangers

1 – Lucide.

2 – Confus et/ou désorienté épisodiquement.

3 – Confus et/ou désorienté en permanence.

4 – Coma, dangereux pour lui-même et pour les autres.

X – Communiquer

1 – S’exprime sans difficulté.

2 – S’exprime avec difficulté (bégaiement).

3 – A besoin d’une aide pour s’exprimer (ardoise, interprète).

4 – Ne peut pas s’exprimer (aphasie), ne veut pas s’exprimer.

XI – Agir selon ses croyances et ses valeurs

1 – Autonome.

2 – Est découragé, exprime sa colère, son angoisse.

3 – Éprouve un sentiment de vide spirituel.

4 – Demande une assistance spirituelle.

XII – S’occuper en vue de se réaliser

1 – Autonome.

2 – Triste, anxieux.

3 – Angoissé, opposant, se laisse aller.

4 – Négation de soi, désespoir.

XIII – Besoin de se récréer, se divertir

1 – Autonome.

2 – Désintéressement à accomplir des activités récréatves.

3 – Difficulté/incapacité à accomplir des activités récréatives.

4 – Refuse d’accomplir des activités récréatives.

XIV – Besoin d’apprendre

1 – Se prend en charge.

2 – À besoin de stimulation.

3 – Apathique.

4 – Refus, résignation